UNIVERSITAS ………………………….
FAKULTAS ……………………
JURUSAN …………………
Gedung Fakultas ……………………….,
Telp. ……………. Fax. …………….. Web: ………………..
Dengan hormat,
Demikian permohonan ini diajukan untuk dipertimbangkan dan atas perkenaannya diucapkan terima kasih.
….…………, ........................................
Menyetujui, Yang bermohon,
Dosen Pembimbing Utama,
.......................................................................... .................................................................
NIP. NIM