KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS ………………………….
FAKULTAS ……………………
JURUSAN …………………
Gedung Fakultas ……………………….,
Telp. ……………. Fax. …………….. Web: ………………..

PENGAJUAN JUDUL PENELITIAN MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Semester :
Minat Studi :
Penasehat Akademik :

Prestasi akademik yang dicapai sampai saat ini adalah sebagai berikut :
a) Jumlah SKS yang sudah diluluskan :
b) IPK saat ini :
c) Jumlah SKS yang belum diluluskan :

Rencana Judul Penelitian untuk Skripsi :

Latar belakang penelitian :
Hipotesis :
Metode pelaksanaan :
Parameter penelitian :
Calon pembimbing I yang diusulkan :
Calon pembimbing II yang diusulkan :
Mata kuliah pilihan pendukung skripsi yang sudah diluluskan
1) ....................................................................................... Nilai .......
2) ........................................................................................Nilai .......

Demikian permohonan ini diajukan untuk dipertimbangkan dan atas perkenaannya diucapkan terima kasih.

….………, ........................................
Menyetujui, Yang bermohon,
Dosen Penasehat Akademik,

.......................................................................... .................................................................
NIP. NIM