_______________________________________________________Kop Sekolah_______

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu) berkas
: NamaSiswa Yang Mengikuti Program PMDK

Yth.Direktur Politeknik Negeri Batam

di
Batam

Disampaikan dengan hormat, berikut adalah nama siswa sekolah kami yang akan mengikuti seleksi
penerimaan mahasiswa baru Politeknik Negeri Batam tahun akademik 2017/2018 jalur PMDK Prestasi
Mandiri/PMDK-PN
NAMA

NOMOR INDUK SISWA

JURUSAN DI SEKOLAH

: .

PROGRAM STUDI
YANG DIPILIH

: .

NO. TELP. RUMAH / HP

: .

AKREDITASI SEKOLAH

: .

A. DAFTAR PRESTASI AKADEMIS SISWA

Mata
Pelajaran

Semester
1

Rata2 Nilai
4

Bhs
Indonesia
Bhs Inggris
Matematika
Fisika
Ket: Fisika utk pilihan Jurusan Teknik kecuali (Informatika & Multimedia & Jaringan)
B. DAFTAR PRESTASI EKSTRAKOKURIKULER

1.
........................................................................................................................................................
2. ...
.........................................................................................................................................................
3. .
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terimakasih.
..., ..2017
KepalaSekolah

...
Nip :