KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. BIMA

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI( MIN) SILA
Jln. Lintas Sumbawa – Bima Kab. Bima.Tlp. (0374) 51039 Email : minsila_bolo@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor : /MI.19.03/PP.004/ 05 /2018
Sila, ................ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Ikdam.S.Pdi Kabupaten Bima Provinsi Nusa
Tenggara Barat. Berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian
SKH/126/V/2018/Sek.Bolo tanggal 21 Mei tahun 2018 dan surat pernyataan tanggung jawab
mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa:

Nama : Alamsyah
Tempat Dan Tanggal Lahir : Leu, 21 Desember 2000
Nama Orang Tua : Burhan
Sekolah Asal : MIN Sila Bolo
Nomor Induk : ..........(Isi Dengan Nomor Induk)

adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri .....(isi dengan nomor seri ijazah yang hilang)..... tahun
pelajaran .....(isi dengan tahun pelajaran penerbitan ijazah).....

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

(nama kabupaten/kota), (tanggal penerbitan surat)

Kepala Sekolah,

Materai 6000

(Nama dan NIP kepala sekolah)

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab/Kota ..................................

(Nama dan NIP Kepala Dinas Pendidikan dan Kebuayaan)

Catatan :
1. Tambahkan pas foto ukuran 3x4 cm dengan cap tiga jari tengah tangan kiri
2. Surat Keterangan Pengganti Ijazah harus melampirkan daftar nilai
3. Format disesuaikan dengan ijazah/STTB tahun kelulusan yang bersangkutan (tahun 2000 s.d
2004 tidak ada nilai di ijazah/STTB)
Sebagaimana uraian di atas bahwa persyaratan untuk membuat surat keterangan pengganti ijazah
ini pemohon harus menunjukkan surat keterangan kehilangan dari kepolisian, membuat Surat
Pernyataan Tanggungjawab Mutlak ditanda tangani di atas materai dan surat pernyataan saksi
sebagai bukti bahwa saksi tersebut adalah teman lulus satu angkatan.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI( MIN ) 6 BIMA
Jln. Lintas Sumbawa – Bima Kab. Bima.Tlp. (0374) 51039 Email : minsila_bolo@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor : /MI.19.03/PP.004/ 06 /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala MIN 6 BIMA Kabupaten Bima Provinsi Nusa
Tenggara Barat. Berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian
SKH/264/IV/2019/P. Bolo Pada hari Senin tanggal 18 Juni tahun 2019, menerangkan
bahwa:
Nama : NURRAIHAN
Tempat Dan Tanggal Lahir : Rato, 03 September 1988
Nama Orang Tua : Suaib
Sekolah Asal : MIN Sila Bolo
Nomor Induk : 2388
adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri Ijazah MI : E.IV/wx-372/016/2000 tahun lulusan
1999/2000.

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Bolo, 20 Juni 2019

Kepala Madrasah

Ikdam, S.PdI
Nip. 197506031999031005

Mengetahui
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bima

Drs. H. Syahrir, M.Si

Nip. 196512311993031010
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI( MIN ) 6 BIMA
Jln. Lintas Sumbawa – Bima Kab. Bima.Tlp. (0374) 51039 Email : minsila_bolo@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DAFTAR NILAI EBTANAS

Nomor : /MI.19.03/PP.004/ 06 /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala MIN 6 BIMA Kabupaten Bima Provinsi Nusa
Tenggara Barat. Berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian
SKH/264/IV/2019/P. Bolo Pada hari Senin tanggal 18 Juni tahun 2019, menerangkan
bahwa:
Nama : NURRAIHAN
Tempat Dan Tanggal Lahir : Rato, 03 September 1988
Nama Orang Tua : Suaib
Sekolah Asal : MIN Sila Bolo
Nomor Induk : 2388
adalah Benar-benar siswa MIN Sila tahun lulusan 1999/2000, Dengan nilai sesuai arsip
sebaga berikut:
Nilai
No. Mata Pelajaran Dengan
Dengan Huruf
Angka
1. Pendidikan Pancasila dan 7,00
Kewarganegaraan
2. Bahasa Indonesia 7,40
3. Matematika 7,00
4. Ilmu Pengetahuan Alam 6,40
5. IlmuPengetahuan Sosial
Jumlah

Demikian Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Nilai yang hilang.

Mengetahui Bolo, 20 Juni 2019

Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala Madrasah
Kabupaten Bima

Drs. H. Syahrir, M.Si Ikdam, S.PdI

Nip. 196512311993031010 Nip. 197506031999031005
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI( MIN) 6 BIMA
Jln. Lintas Sumbawa – Bima Kab. Bima.Tlp. (0374) 51039 Email : minsila_bolo@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN SAKSI

Nomor : 009/MI.19.03/PP.004/ /2018
Sila, ................ 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................
tempat/ tanggal lahir : ...............................................................
lulusan sekolah : ...............................................................
tahun ijazah : ...............................................................
nomor seri ijazah : ...............................................................
pekerjaan : ...............................................................
nomor KTP : ...............................................................
alamat : ...............................................................
telp/Hp : ...............................................................

Dengan ini menyatakan sebenarnya:

nama : ...............................................................
tempat/tanggal lahir : ...............................................................
pekerjaan : ...............................................................
nomor KTP : ...............................................................
alamat : ...............................................................
telp/Hp : ...............................................................

adalah teman lulus satu angkatan pada sekolah ...................................... tahun

.................................

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

........................, ................................ 20...

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(nama pembuat pernyataan)

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. BIMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI( MIN) SILA
Jln. Lintas Sumbawa – Bima Kab. Bima.Tlp. (0374) 51039 Email : minsila_bolo@yahoo.com

Nomor : 0017/MI.19.03/KP.01.2/03/2019
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Surat Pemberhentian Kerja
Kepala
Yth : Khaerunisah.S.Pd
Di
Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb.

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga kita semua selalu dalam lindungan Allah
SWT,Amiin Ya Rabbal ‘alamin.
Berdasarkan hasil keputusan rapat Kepala Sekolah bersama dewan Guru dan Komite
pada tanggal 2 Maret 2019 tentang kedisiplinan pendidik (Guru) dan tenaga Kependidikan di
Madrsah Ibtidaiyah Negeri 6 Bima Provinsi Nusa Tenggara Barat di antaranya adalah tentang
peraturan dan sangsi Disiplin Dewan Guru dalam menunaikan tugas sebagai Guru harus tetap
bersikap dan berbuat sesuai kode Etik Jabatan Guru.
Dengan demikian maka terhitung mulai tanggal Dua bulan Maret tahun Dua Ribu
Sembilan Belas hubungan kerja dengan Khaerunisah, S.Pd dinyatakan berakhir.

Pihak Lembaga mengucapkan terima kasih banyak atas loyalitas saudara selama ini. di Madrasah
Ibtidaiyah Negeri 6 Bima Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Sila, 02 Maret 2019.

Kepala

IKDAM
_____________________
Surat Pemutusan Hubungan Kerja ini telah dibaca, dan di mengerti dan di terima
Tembusan:
Cq. Mapendaisum Kantor Kementrian Agama Kabupaten Bima.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI( MIN) 6 BIMA
Jln. Lintas Sumbawa – Bima Kab. Bima.Tlp. (0374) 51039 Email : minsila_bolo@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN SAKSI

Nomor : 009/MI.19.03/PP.004/ /2018
Sila, ................ 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................
tempat/ tanggal lahir : ...............................................................
lulusan sekolah : ...............................................................
tahun ijazah : ...............................................................
nomor seri ijazah : ...............................................................
pekerjaan : ...............................................................
nomor KTP : ...............................................................
alamat : ...............................................................
telp/Hp : ...............................................................

Dengan ini menyatakan sebenarnya:

nama : ...............................................................
tempat/tanggal lahir : ...............................................................
pekerjaan : ...............................................................
nomor KTP : ...............................................................
alamat : ...............................................................
telp/Hp : ...............................................................

adalah teman lulus satu angkatan pada sekolah ...................................... tahun

.................................

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

........................, ................................ 20...

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(nama pembuat pernyataan)