SURAT PERNYATAAN

INPASSING DOSEN TETAP YAYASAN

DALAM RANGKA PROSES PENGUSULAN SERTIFIKASI DOSEN
TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama Lengkap (dengan gelar) : Rian Dwi Antoro, S.Sn., M.Sn

b. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 26 Oktober 1988
c. NIDN : 0326108802
d. PTS : Universitas Paramadina
e. Status Dosen : Dosen Tetap
f. Jabatan Fungsional Dosen : Asisten Ahli 150 KUM TMT, 1 Desember 2022

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa Saya:

1. Tidak berstatus guru PNS dan/atau guru yang sudah disertifikasi;

2. Aktif melaksanakan kegiatan Tridharma Perguruan Tinggi 2 tahun terakhir (tahun ajaran 2020/2021
sampai dengan 2021/2022) dengan beban minimal 12 SKS/semester di Perguruan Tinggi yang
menjadi Homebase Saya;
3. Tidak akan menuntut:
a. Apabila nama Saya tidak terdapat pada Data Eligible Calon Peserta Sertifikasi Dosen Tahun
2022;
b. Tunjangan profesi Sertifikasi Dosen sesuai dengan masa kerja dan golongan/ruang yang
tertera pada surat keputusan Inpassing;
4. Bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku di
Negara Republik Indonesia apabila data yang Saya sampaikan tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun,

Mengetahui : Jakarta, 6 Januari 2023

Rektor Yang Menyatakan,

Materai 10.000

Prof. Didik J. Rachbini, M.Sc., Ph.D Rian Dwi Antoro, S.Sn., M.Sn