PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
”AKREDITASI A (UNGGUL)”
Jl. Linduang BulanPasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/Email: sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA

Nomor : 422/984/SMA.01 LBS/TAS-2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : M. FIKRI. JF
Tempat/Tgl. lahir : Lubuk Basung / 20 Februari 2007
Nomor Induk Siswa : 0074765324
Kelas : XI F 3
Tahun Pelajaran : 2023/2024
Asal Sekolah : SMA N 2 Lubuk Basung

Sesuai permohonan orang tua siswa yang bersangkutan, siswa tersebut bisa diterima di SMA
Negeri 1 Lubuk Basung dengan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Proses pindah secara resmi (pemindahan dapodik dari SMA N 2 Lubuk Basung ke SMA
Negeri 1 Lubuk Basung) setelah pengentrian e-raport kelas X
2. Surat keterangan Pindah dari sekolah
3. Data 8355
4. Photo copy Ijazah SMP 2 Lembar
5. Photo copy SKHUN SMP 2 Lembar
6. Photo copy Kartu Keluarga
7. Photo copy Kartu KIP/PKH (kalau ada)
8. Foto copy Rapor dan Rapor Asli

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 23 Agustus 2023

Kepala,

Drs. Muhamad Mustapa Kamil

NIP. 19650701 199003 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
”AKREDITASI A (UNGGUL)”
Jl. Linduang BulanPasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/Email: sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA

Nomor : 422/775/SMA.01 LBS/TAS-2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Adhil Mahaputra
Tempat/Tgl. lahir : Padang / 7 November 2005
Nomor Induk Siswa : 0051495064
Kelas : XII MIPA 2
Tahun Pelajaran : 2023/2024
Asal Sekolah : SMA N 2 Lubuk Basung

Sesuai permohonan orang tua siswa yang bersangkutan, siswa tersebut bisa diterima di SMA
Negeri 1 Lubuk Basung dengan syarat-syarat sebagai berikut :
9. Proses pindah secara resmi (pemindahan dapodik dari SMA N 4 Mandau ke SMA Negeri 1
Lubuk Basung) setelah pengentrian e-raport kelas X dan XI.
10. Surat keterangan Pindah dari sekolah
11. Data 8355
12. Photo copy Ijazah SMP 2 Lembar
13. Photo copy SKHUN SMP 2 Lembar
14. Photo copy Kartu Keluarga
15. Photo copy Kartu KIP/PKH (kalau ada)
16. Foto copy Rapor dan Rapor Asli

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 12 Juli 2023

Kepala,

Drs. Muhamad Mustapa Kamil

 NIP. 19650701 199003 1 005

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
”AKREDITASI A (UNGGUL)”
Jl. Linduang BulanPasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/Email: sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA

Nomor : 422/720/SMA.01 LBS/TAS-2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Dilan Ramadhan
Tempat/Tgl. lahir : Duri / 22 Oktober 2005
Nomor Induk Siswa : 0052952996
Kelas : XII MIPA
Tahun Pelajaran : 2023/2024
Asal Sekolah : SMA N 4 MANDAU

Sesuai permohonan orang tua siswa yang bersangkutan, siswa tersebut bisa diterima di SMA
Negeri 1 Lubuk Basung dengan syarat-syarat sebagai berikut :
17. Proses pindah secara resmi (pemindahan dapodik dari SMA N 4 Mandau ke SMA Negeri 1
Lubuk Basung) setelah pengentrian e-raport kelas X dan XI.
18. Surat keterangan Pindah dari sekolah
19. Data 8355
20. Photo copy Ijazah SMP 2 Lembar
21. Photo copy SKHUN SMP 2 Lembar
22. Photo copy Kartu Keluarga
23. Photo copy Kartu KIP/PKH (kalau ada)
24. Foto copy Rapor dan Rapor Asli

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 23 Juni 2023

Kepala,
 Drs, Muhamad Mustapa Kamil
NIP. 19650701 199003 1 005

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
”AKREDITASI A (UNGGUL)”
Jl. Linduang BulanPasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/Email: sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA

Nomor : 422/720/SMA.01 LBS/TAS-2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Dilan Ramadhan
Tempat/Tgl. lahir : Duri / 22 Oktober 2005
Nomor Induk Siswa : 0052952996
Kelas : XII MIPA
Tahun Pelajaran : 2023/2024
Asal Sekolah : SMA N 4 MANDAU

Sesuai permohonan orang tua siswa yang bersangkutan, siswa tersebut bisa diterima di SMA
Negeri 1 Lubuk Basung dengan syarat-syarat sebagai berikut :
25. Proses pindah secara resmi (pemindahan dapodik dari SMA N 4 Mandau ke SMA Negeri 1
Lubuk Basung) setelah pengentrian e-raport kelas X dan XI.
26. Surat keterangan Pindah dari sekolah
27. Data 8355
28. Photo copy Ijazah SMP 2 Lembar
29. Photo copy SKHUN SMP 2 Lembar
30. Photo copy Kartu Keluarga
31. Photo copy Kartu KIP/PKH (kalau ada)
32. Foto copy Rapor dan Rapor Asli

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 23 Juni 2023

Kepala,
 Drs, Muhamad Mustapa Kamil
NIP. 19650701 199003 1 005

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jl. Linduang Bulan Pasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/ Email : sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA

Nomor : 422/638/SMA.01 LBS/TAS-2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Arfan Syah Putra
Tempat/Tgl. lahir : Lubuk Basung / 02 Desember 2005
Nomor Induk Siswa : 0053021845
Kelas : XI MIPA
Tahun Pelajaran : 2022 / 2023
Asal Sekolah : SMA N 1 Singkarak

Sesuai permohonan orang tua siswa yang bersangkutan, siswa tersebut bisa diterima di SMA
Negeri 1 Lubuk Basung dengan syarat-syarat sebagai berikut :
33. Proses pindah secara resmi (pemindahan dapodik dari SMA N 1 Singkarak ke SMA Negeri
1 Lubuk Basung) setelah pengentrian e-raport kelas X dan XI.
34. Surat keterangan Pindah dari sekolah
35. Data 8355
36. Photo copy Ijazah SMP 2 Lembar
37. Photo copy SKHUN SMP 2 Lembar
38. Photo copy Kartu Keluarga
39. Photo copy Kartu KIP/PKH (kalau ada)
40. Foto copy Rapor dan Rapor Asli

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 8 Juni 2023

Kepala,
 Drs, Muhamad Mustapa Kamil
NIP. 19650701 199003 1 005

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jl. Linduang Bulan Pasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/ Email : sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA

Nomor : 422/648/SMA.01 LBS/TAS-2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Nadia Fitri Alfina
Tempat/Tgl. lahir : Sontang / 05 September 2005
Nomor Induk Siswa : 0059499729
Kelas : XI MIPA
Tahun Pelajaran : 2022 / 2023
Asal Sekolah : SMA N 1 BONAI DARUSSALAM

Sesuai permohonan orang tua siswa yang bersangkutan, siswa tersebut bisa diterima di SMA
Negeri 1 Lubuk Basung dengan syarat-syarat sebagai berikut :
41. Proses pindah secara resmi (pemindahan dapodik dari SMA N 1 Ampek Nagari ke SMA
Negeri 1 Lubuk Basung) setelah pengentrian e-raport kelas X.
42. Surat keterangan Pindah dari sekolah
43. Data 8355
44. Photo copy Ijazah SMP 2 Lembar
45. Photo copy SKHUN SMP 2 Lembar
46. Photo copy Kartu Keluarga
47. Photo copy Kartu KIP/PKH (kalau ada)
48. Foto copy Rapor dan Rapor Asli

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 29 Juli 2022

Kepala SMA N 1 Lubuk Basung
 HILDA SRIDEWITA,SE.M.Pd.E
NIP. 19780115 200604 2 013

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jl. Linduang Bulan Pasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/ Email : sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA

Nomor : 422/900/SMA.01 LBS/TAS-2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Faiz Azly
Tempat/Tgl. lahir : Lubuk Basung / 27 Juli 2006
Nomor Induk Siswa : 0063047251
Kelas : XI IPS
Tahun Pelajaran : 2022 / 2023
Asal Sekolah : SMA N 1 Ampek Nagari

Sesuai permohonan orang tua siswa yang bersangkutan, siswa tersebut bisa diterima di SMA
Negeri 1 Lubuk Basung dengan syarat-syarat sebagai berikut :
49. Proses pindah secara resmi (pemindahan dapodik dari SMA N 1 Ampek Nagari ke SMA
Negeri 1 Lubuk Basung) setelah pengentrian e-raport kelas X.
50. Surat keterangan Pindah dari sekolah
51. Data 8355
52. Photo copy Ijazah SMP 2 Lembar
53. Photo copy SKHUN SMP 2 Lembar
54. Photo copy Kartu Keluarga
55. Photo copy Kartu KIP/PKH (kalau ada)
56. Foto copy Rapor dan Rapor Asli

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 6 September 2022

Kepala SMA N 1 Lubuk Basung
 HILDA SRIDEWITA,SE.M.Pd.E
NIP. 19780115 200604 2 013

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jl. Linduang Bulan Pasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/ Email : sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA

Nomor : 422/612/SMA.01 LBS/TAS-2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Risky Alfandra
Tempat/Tgl. lahir : Batam, / 25 September 2002
Nomor Induk Siswa : 0022159323
Kelas : XII MIPA
Tahun Pelajaran : 2022 / 2023
Asal Sekolah : SMA N 1 Tanjung Mutiara

Sesuai permohonan orang tua siswa yang bersangkutan, siswa tersebut bisa diterima di SMA
Negeri 1 Lubuk Basung dengan syarat-syarat sebagai berikut :
57. Proses pindah secara resmi (pemindahan dapodik dari SMAN 1 Tanjung Mutiara ke SMA
Negeri 1 Lubuk Basung) setelah pengentrian e-raport kelas X dan Kelas XI.
58. Surat keterangan Pindah dari sekolah
59. Data 8355
60. Photo copy Ijazah SMP 2 Lembar
61. Photo copy SKHUN SMP 2 Lembar
62. Photo copy Kartu Keluarga
63. Photo copy Kartu KIP/PKH (kalau ada)
64. Foto copy Rapor dan Rapor Asli

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 21 Juli 2022

Kepala SMA N 1 Lubuk Basung
 HILDA SRIDEWITA,SE.M.Pd.E
NIP. 19780115 200604 2 013

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jl. Linduang Bulan Pasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/ Email : sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA

Nomor : 422/568/SMA.01 LBS/TAS-2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Nindia Permata Sari
Tempat/Tgl. lahir : Bayur / 29 November 2005
Nomor Induk Siswa : 0057122362
Kelas : XI IPS
Tahun Pelajaran : 2022 / 2023
Asal Sekolah : SMAN 1 Batang Kapas

Sesuai permohonan orang tua siswa yang bersangkutan, siswa tersebut bisa diterima di SMA
Negeri 1 Lubuk Basung dengan syarat-syarat sebagai berikut :
65. Proses pindah secara resmi (pemindahan dapodik dari SMAN 1 Batang Kapas ke SMA
Negeri 1 Lubuk Basung) setelah pengentrian e-raport Semester 1,2 kelas X.
66. Surat keterangan Pindah dari sekolah
67. Data 8355
68. Photo copy Ijazah SMP 2 Lembar
69. Photo copy SKHUN SMP 2 Lembar
70. Photo copy Kartu Keluarga
71. Photo copy Kartu KIP/PKH (kalau ada)
72. Foto copy Rapor dan Rapor Asli

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 12 Juli 2022

Kepala SMA N 1 Lubuk Basung
 HILDA SRIDEWITA,SE.M.Pd.E
NIP. 19780115 200604 2 013

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jl. Linduang Bulan Pasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/ Email : sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA

Nomor : 422/568/SMA.01 LBS/TAS-2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ulandari Cania
Tempat/Tgl. lahir : Bukit tinggi / 20 November 2004
Nomor Induk Siswa : 0044379515
Kelas : XI IPS
Tahun Pelajaran : 2022 / 2023
Asal Sekolah : SMAN 1 Batang Kapas

Sesuai permohonan orang tua siswa yang bersangkutan, siswa tersebut bisa diterima di SMA
Negeri 1 Lubuk Basung dengan syarat-syarat sebagai berikut :
73. Proses pindah secara resmi (pemindahan dapodik dari SMAN 1 Batang Kapas ke SMA
Negeri 1 Lubuk Basung) setelah pengentrian e-raport Semester 1,2 kelas X.
74. Surat keterangan Pindah dari sekolah
75. Data 8355
76. Photo copy Ijazah SMP 2 Lembar
77. Photo copy SKHUN SMP 2 Lembar
78. Photo copy Kartu Keluarga
79. Photo copy Kartu KIP/PKH (kalau ada)
80. Foto copy Rapor dan Rapor Asli

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 12 Juli 2022

Kepala SMA N 1 Lubuk Basung
 HILDA SRIDEWITA,SE.M.Pd.E
NIP. 19780115 200604 2 013

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jl. Linduang Bulan Pasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/ Email : sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA

Nomor : 422/499/SMA.01 LBS/TAS-2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad arif aditya
Tempat/Tgl. lahir : Lubuk Basung, 04 Maret 2005
Nomor Induk Siswa :
Kelas : XI IPA
Tahun Pelajaran : 2022 / 2023
Asal Sekolah : SMA Negeri 2 Lubuk Basung

Sesuai permohonan orang tua siswa yang bersangkutan, siswa tersebut bisa diterima di SMA
Negeri 1 Lubuk Basung dengan syarat-syarat sebagai berikut :
81. Proses pindah secara resmi (pemindahan dapodik dari SMA Negeri 2 Lubuk Basung ke
SMA Negeri 1 Lubuk Basung) setelah pengentrian e-raport Semester 1,2 kelas X.
82. Surat keterangan Pindah dari sekolah
83. Data 8355
84. Photo copy Ijazah SMP 2 Lembar
85. Photo copy SKHUN SMP 2 Lembar
86. Photo copy Kartu Keluarga
87. Photo copy Kartu KIP/PKH (kalau ada)
88. Foto copy Rapor dan Rapor Asli

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubuk Basung, 23 Juni 2022

Kepala SMA N 1 Lubuk Basung

 HILDA SRIDEWITA,SE.M.Pd.E
NIP. 19780115 200604 2 013

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jl. Linduang Bulan Pasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/ Email : sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA

Nomor : 422/506/SMA.01 LBS/TAS-2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Hafizah Jaza Al Aufa
Tempat/Tgl. lahir : Bekasi / 26 Juni 2006
Nomor Induk Siswa : 0069526147
Kelas : XI IPA
Tahun Pelajaran : 2022/2023
Asal Sekolah : SMA N 2 Lubuk Basung

Sesuai permohonan orang tua siswa yang bersangkutan, siswa tersebut bisa diterima di SMA
Negeri 1 Lubuk Basung dengan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Proses pindah secara resmi (pemindahan dapodik dari SMA Negeri 2 Lubuk Basung ke
SMA Negeri 1 Lubuk Basung) setelah pengentrian e-raport Semester 1,2 kelas X.
2. Surat keterangan Pindah dari sekolah
3. Data 8355
4. Photo copy Ijazah SMP 2 Lembar
5. Photo copy SKHUN SMP 2 Lembar
6. Photo copy Kartu Keluarga
7. Photo copy Kartu KIP/PKH (kalau ada)
8. Foto copy Rapor dan Rapor Asli

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 24 Juni 2022

Kepala SMA N 1 Lubuk Basung
 HILDA SRIDEWITA,SE.M.Pd.E
NIP. 19780115 200604 2 013

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINASWILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
”AKREDITASI A (UNGGUL)”
Jl. Linduang BulanPasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/Email: sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422/ /SMA.01 LBS/TU-2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam Provinsi
Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ZASKYA OLIVIA PUTRI
Tempat/Tgl lahir : Balai Ahad, 15 Januari 2005
Nomor Induk Siswa : 201306 / 0054089699
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : XI IPS
Tahun Pelajaran : 2021 / 2022
Nama Orang Tua /Wali : Gusna Dewi
Alamat Orang Tua : Jorong II Balai Ahad Kenagarian Lubuk Basung
Kec. Lubuk Basung Kab. Agam
Terhitung Mulai Tanggal : ………
Alasan Pindah : Melanjutkan ke SM Negeri 3 Garut

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan oleh yang
bersangkutan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, September 2021

Telah diperiksa data ybs Kepala
Tanggal :……………………. SMA Negeri 1 Lubuk Basung
Pengawas

ALI NUSIR,S.Pd Drs. M.MUSTAPA KAMIL

NIP. 19621225 199003 1 003 NIP. 19650701 199003 1 005

Mengetahui,
Kepala Cabdin Wilayah I
(Agam-Bukittinggi Padang Panjang)

MARDISON,S.Pd.MPd
Pembina Tk,I/Ivb
NIP. 19660302 199003 1 009
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINASWILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
”AKREDITASI A (UNGGUL)”
Jl. Linduang BulanPasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/Email: sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

Hal : Permohonan Lubuk Basung, 2021

Yth : Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung
Di-
Lubuk Basung

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : ………………………….

Adalah Orang tua / Wali dari :

Nama : ……………………………
NISN : ……………………………
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………….
Jenis Kelamin : …………………………….
Kelas/Program : …………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan agar kiranya memberikan izin kepada anak saya untuk pindah sekolah,
ke SMA tersebut dibawah ini :
Nama Sekolah : ……………………………….
Alamat Sekolah : ………………………………..
Dengan Alasan : ………………………………

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan semoga Bapak dapat mengabulkannya.Terima Kasih.

Menyetujui, Wasalam
Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Orang Tua / Wali Murid
Drs. MUHAMAD MUSTAPA KAMIL ………………………
NIP. 19650701 199003 1 005
 PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jl. Linduang Bulan Pasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/ Email : sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 422/ /SMA.01 LBS/TU-2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam Provinsi
Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : M.NOVAL FIRMANSYAH
Tempat/Tgl lahir : Kampung Tangah, 25 April 2004
Nomor Induk Siswa : 202322 / 0042891577
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : XII IPA
Tahun Pelajaran : 2021 / 2022

Sesuai dengan Surat Permohonan Orang Tua/Wali Siswa, pada prinsipnya kami bersedia melepas siswa
tersebut diatas untuk pindah ke SMA MUHAMMADIYAH dengan alasan Permintaan Orang Tua.

Keterangan lain-lain:
1. Uang Iyuran Komite Bulanan Lunas sampai bulan Januari 2021
2. Buku-buku pinjaman pada pustaka telah dikembalikan
3. Siswa tersebut diatas tidak dapat diterima kembali pada SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten
Agam Provinsi Sumatera Barat.

Demikianlah surat pindah ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya, terima kasih.
Lubuk Basung, 25 Agustus 2021
Kepala SMA N 1 Lubuk Basung

Drs. MUHAMAD MUSTAPA KAMIL

NIP. 19650701 199003 1 005

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat di padang
2. Arsip
 PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jl. Linduang Bulan Pasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/ Email : sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

Hal : Permohonan Lubuk Basung, 25 Agustus 2021

Yth : Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung
Di-
Lubuk Basung

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : ………………………….

Adalah Orang tua / Wali dari :

Nama : ……………………………
NISN : ……………………………
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………….
Jenis Kelamin : …………………………….
Kelas/Program : …………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan agar kiranya memberikan izin kepada anak saya untuk pindah sekolah,
ke SMA tersebut dibawah ini :
Nama Sekolah : ……………………………….
Alamat Sekolah : ………………………………..
Dengan Alasan : ………………………………

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan semoga Bapak dapat mengabulkannya.Terima Kasih.

Menyetujui, Wasalam
Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Orang Tua / Wali Murid
 Drs. MUHAMAD MUSTAPA KAMIL ………………………
NIP. 19650701 199003 1 005

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jl. Linduang Bulan Pasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/ Email : sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 422/133/SMA.01 LBS/TU-2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam Provinsi
Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NAYLA OKTAVIONI
Tempat/Tgl lahir : Jambak, 14 Oktober 2003
Nomor Induk Siswa : 191209 / 0039104942
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : XI IPS
Tahun Pelajaran : 2020 / 2021

Sesuai dengan Surat Permohonan Orang Tua/Wali Siswa, pada prinsipnya kami bersedia melepas siswa
tersebut diatas untuk pindah ke SMA Negeri 2 Pasaman dengan alasan Permintaan Orang Tua.

Keterangan lain-lain:
4. Uang Iyuran Komite Bulanan Lunas sampai bulan Januari 2021
5. Buku-buku pinjaman pada pustaka telah dikembalikan
6. Siswa tersebut diatas tidak dapat diterima kembali pada SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten
Agam Provinsi Sumatera Barat.

Demikianlah surat pindah ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya, terima kasih.
Lubuk Basung, 25 Februari 2021
Kepala SMA N 1 Lubuk Basung

Drs. MUHAMAD MUSTAPA KAMIL

NIP. 19650701 199003 1 005

Tembusan :
3. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat di padang
4. Arsip
 PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jl. Linduang Bulan Pasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/ Email : sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

Hal : Permohonan Lubuk Basung, 25 Februari 2021

Yth : Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung
Di-
Lubuk Basung

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : KOESNANTO
Pekerjaan : Petani
Alamat : Pasaman

Adalah Orang tua / Wali dari :

Nama : NAYLA OKTAVIONI
NISN : 191209 / 0039104942
Tempat/Tgl.Lahir : Jambak, 14 Oktober 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas/Program : XI / IPS

Dengan ini mengajukan permohonan agar kiranya memberikan izin kepada anak saya untuk pindah sekolah,
ke SMA tersebut dibawah ini :
Nama Sekolah : SMA Negeri 2 PASAMAN
Alamat Sekolah : Jalan Serasi Batang Toman Simpang Empat
Dengan Alasan : Atas Permintaan Orang Tua

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan semoga Bapak dapat mengabulkannya.Terima Kasih.

Menyetujui, Wasalam
Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Orang Tua / Wali Murid
 Drs. MUHAMAD MUSTAPA KAMIL KOESNANTO
NIP. 19650701 199003 1 005

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jl. Linduang Bulan Pasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/ Email : sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA

Nomor : 422/ 269 /SMA.01 LBS/TAS-2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD AZLAN AL FARISYI
Tempat/Tgl. lahir : Padang Baru, 04 Maret 2005
Nomor Induk Siswa : 0053336903
Kelas : XI MIPA
Tahun Pelajaran : 2021 / 2022
Asal Sekolah : SMA Negeri 2 Lubuk Basung

Sesuai permohonan orang tua siswa yang bersangkutan, siswa tersebut bisa diterima di SMA
Negeri 1 Lubuk Basung dengan syarat-syarat sebagai berikut :
9. Proses pindah secara resmi (pemindahan dapodik dari SMA Negeri 2 Lubuk Basung ke
SMA Negeri 1 Lubuk Basung) setelah pengentrian e-raport Semester 1,2 kelas X.dan
Semester 1, kelas XI.
10. Surat keterangan Pindah dari sekolah
11. Data 8355
12. Photo copy Ijazah SMP 2 Lembar
13. Photo copy SKHUN SMP 2 Lembar
14. Photo copy Kartu Keluarga
15. Photo copy Kartu KIP/PKH (kalau ada)
16. Foto copy Rapor dan Rapor Asli

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubuk Basung, 30 Maret 2022
 Kepala SMA N 1 Lubuk Basung

HILDA SRIDEWITA,SE.M.Pd
NIP. 19780115 200604 2 013

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jl. Linduang Bulan Pasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/ Email : sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA

Nomor : 422/532 /SMA.01 LBS/TU-2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : FIRZI
Tempat/Tgl. lahir : Pariaman, 11 Januari 2003
Nomor Induk Siswa : 0037261499
Kelas : XII IPA
Tahun Pelajaran : 2021 / 2022
Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Tanjung Mutiara

Sesuai permohonan orang tua siswa yang bersangkutan, siswa tersebut bisa diterima di SMA
Negeri 1 Lubuk Basung dengan syarat-syarat sebagai berikut :
17. Proses pindah secara resmi (pemindahan dapodik dari SMA Negeri 1 Tanjung Mutiara ke
SMA Negeri 1 Lubuk Basung) setelah pengentrian e-raport Semester 1,2 kelas X, dan
Semester 1,2 Kelas XI.
18. Surat keterangan Pindah dari sekolah
19. Data 8355
20. Photo copy Ijazah SMP 2 Lembar
21. Photo copy SKHUN SMP 2 Lembar
22. Photo copy Kartu Keluarga
23. Photo copy Kartu KIP/PKH (kalau ada)
24. Rapor

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubuk Basung, 03 Agustsu 2021
 Kepala SMA N 1 Lubuk Basung

Drs. MUHAMAD MUSTAPA KAMIL

NIP. 19650701 199003 1 005

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jl. Linduang Bulan Pasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/ Email : sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA

Nomor : /I08.21.09/SMA.01/MN-2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ANDINI DELMITA FITRI
Tempat/Tgl. lahir : Batam, 25 November 2003
Nomor Induk Siswa : 0036679509
Kelas : XI IPS
Tahun Pelajaran : 2020 / 2021
Asal Sekolah : SMA Negeri 1 V KOTO KAMPUNG DALAM
Sesuai permohonan orang tua siswa yang bersangkutan, siswa tersebut bisa diterima di SMA
Negeri 1 Lubuk Basung dengan syarat-syarat sebagai berikut :
25. Proses pindah secara resmi (pemindahan dapodik dari SMA Negeri 1 V Koto Kampung
Dalam ke SMA Negeri 1 Lubuk Basung) setelah pengentrian e-raport Semester 1,2 kelas X
dan Semester 1 Kelas XI
26. Surat keterangan Pindah dari sekolah
27. Data 8355
28. Photo copy Ijazah SMP 2 Lembar
29. Photo copy SKHUN SMP 2 Lembar
30. Photo copy Kartu Keluarga
31. Rapor
32. Photo 3 x 4 = 2 Lembar

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubuk Basung, 02 Februari 2021

Kepala SMA N 1 Lubuk Basung

Drs. MUHAMAD MUSTAPA KAMIL

NIP. 19650701 199003 1 005

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
AKREDITASI ”A” (UNGGUL)
Jalan Lindung Bulan Pasar Usang Telp.(0752) 76021 Email : sman1lubas2017@gmail.com Lubuk Basung 26417

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA

Nomor : 061/I08.21.09/SMA.01/MN-2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : BINTANG RAHMADISHA
Tempat/Tgl. lahir : Lubuk Basung, 19 November 2003
Nomor Induk Siswa : 0031951724
Kelas : XI MIPA
Tahun Pelajaran : 2019 / 2020
 Asal Sekolah : SMA Negeri 4 Bukittinggi

Sesuai permohonan orang tua siswa yang bersangkutan siswa tersebut bisa diterima di SMA
Negeri 1 Lubuk Basung dengan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat keterangan Pindah dari sekolah
2. Surat Keterangan Pindah/keluar dari Program Dapodik
3. Photo copy Ijazah SMP 2 Lembar
4. Photo copy SKHUN SMP 2 Lembar
5. Photo copy Kartu Keluarga
6. Rapor
7. Photo 3 x 4 = 2 Lembar

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 22 Januari 2020

Kepala SMA N 1 Lubuk Basung

Drs. MUHAMAD MUSTAPA KAMIL

NIP. 19650701 199003 1 005

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
AKREDITASI ”A” (UNGGUL)
Jalan Lindung Bulan Pasar Usang Telp.(0752) 76021 Email : sman1lubas2017@gmail.com Lubuk Basung 26417
 SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA
Nomor : 961/I08.21.09/SMA.01/MN-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD FAUZAN
Tempat/Tgl. lahir : Koto Gadang, 15 Oktober 2002
Nomor Induk Siswa : 0038065780
Kelas : XI IPA
Tahun Pelajaran : 2019 / 2020
Asal Sekolah : SMA Negeri 2 Lubuk Basung

Sesuai permohonan orang tua siswa yang bersangkutan siswa tersebut bisa diterima di SMA
Negeri 1 Lubuk Basung dengan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat keterangan Pindah dari sekolah
2. Surat Keterangan Pindah/keluar dari Program Dapodik
3. Photo copy Ijazah SMP 2 Lembar
4. Photo copy SKHUN SMP 2 Lembar
5. Photo copy Kartu Keluarga
6. Rapor
7. Photo 3 x 4 = 2 Lembar

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 11 November 2019

A.n Kepala Sekolah
Wakil Kesiswaan,

DEL ASMAN
NIP. 19660120 199203 1 006
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
AKREDITASI ”A” (UNGGUL)
Jalan Lindung Bulan Pasar Usang Telp.(0752) 76021 Email : smansa+._lubas@yahoo.com Lubuk Basung 26417

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : /I08.21.09/SMA.01/MN-2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam Provinsi
Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : FADIL ABDUL SALAM
Tempat/Tgl lahir : Cacang Tinggi, 24 Juni 2003
Nomor Induk Siswa : 191102 / 0036273275
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : XI IPA
 Tahun Pelajaran : 2020 / 2021

Sesuai dengan Surat Permohonan Orang Tua/Wali Siswa, pada prinsipnya kami bersedia melepas siswa
tersebut diatas untuk pindah ke Sekolah Islam Terpadu Fajar Hidayah Integrated Boarding School
Padang Jopang dengan alasan Permintaan Orang Tua.

Keterangan lain-lain:
7. Uang Iyuran Komite Bulanan Lunas sampai bulan Desember 2020
8. Buku-buku pinjaman pada pustaka telah dikembalikan
9. Siswa tersebut diatas tidak dapat diterima kembali pada SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten
Agam Provinsi Sumatera Barat.

Demikianlah surat pindah ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya, terima kasih.
Lubuk Basung, 07 Januari 2020
Kepala SMA N 1 Lubuk Basung

Drs. MUHAMAD MUSTAPA KAMIL

NIP. 19650701 199003 1 005

Temb usan :
5. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat di PArsipadang
6. Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINASWILAYAH I
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
”AKREDITASI A (UNGGUL)”
Jl. Linduang BulanPasar Usang Kode Pos 26451 Telp (0752) 76021
Website : http://www.sman1lubukbasung.sch.id/Email: sman1lubas2017@gmail.com NPSN : 10300292

Hal : Permohonan Lubuk Basung, ………………….

Yth : Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung
Di-
Lubuk Basung

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Adalah Orang tua / Wali dari :

Nama : …………………………………………………………
NISN : …………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………… ……………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Kelas/Program : …………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan agar kiranya memberikan izin kepada anak saya untuk pindah sekolah,
ke SMA tersebut dibawah ini :
Nama Sekolah : …………………………………………………………
Alamat Sekolah : …………………………………………………………
Dengan Alasan : …………………………………………………………

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan semoga Bapak dapat mengabulkannya.Terima Kasih.
Menyetujui, Wasalam
Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Orang Tua / Wali Murid

Drs. MUHAMAD MUSTAPA KAMIL ………………………….

NIP. 19650701 199003 1 005

Lubuk Basung, 07 Januari 2020

Hal : Permohonan Pindah Sekolah

Kepada Yth. :
Bapak Kepala SMA Negeri 1
Lubuk Basung Kab. Agam
Di
Lubuk Basung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MAYETI DAHLAN
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Luak Gadang Nagari Lubuk Basung
Kab. Agam Prop. Sumatera Barat

Adalah orang tua dari :

Nama : MUHAMMAD RAYHAN
Tempat/Tgl lahir : Pariaman, 13 November 2002
Nomor Induk Siswa : 192355 / 0023263552
Kelas : XI IPA
Tahun Pelajaran : 2019 / 2020

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, sudi kiranya Bapak memberi Surat pindah
sekolah ke SMA Negeri 1 Pariaman dengan alasan atas permintaan orang tua.

Atas kesediaan Bapak memberi izin pindah anak kita, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Orang tua siswa,

MAYETI DAHLAN

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

 DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
AKREDITASI ”A” (UNGGUL)
Jalan Lindung Bulan Pasar Usang Telp.(0752) 76021 Email : smansa+._lubas@yahoo.com Lubuk Basung 26417

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 019/I08.21.09/SMA.01/MN-2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD RAYHAN
Tempat/Tgl lahir : Pariaman, 13 November 2002
Nomor Induk Siswa : 192355 / 0023263552
Kelas : XI IPA
Tahun Pelajaran : 2019 / 2020

Sesuai dengan permohonan orang tua siswa :

Nama : MAYETI DAHLAN
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Luak Gadang Nagari Lubuk Basung
Kab. Agam Prop. Sumatera Barat

Mengajukan Pindah sekolah ke SMA Negeri 1 Pariaman dengan alasan atas permintaan orang tua,
dengan ini dilampirkan surat permohonan orang tua yang bersangkutan.

Demikianlah surat pindah ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya, terima
kasih.
Lubuk Basung, 07 Januari 2020
Kepala SMA N 1 Lubuk Basung

Drs.
MUHAMAD MUSTAPA KAMIL
NIP. 19650701 199003 1 005
 Lubuk Basung, 07 Januari 2020
Hal : Permohonan Pindah Sekolah

Kepada Yth. :
Bapak Kepala SMA Negeri 1
Lubuk Basung Kab. Agam
Di
Lubuk Basung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MAYETI DAHLAN
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Luak Gadang Nagari Lubuk Basung
Kab. Agam Prop. Sumatera Barat

Adalah orang tua dari :

Nama : MUHAMMAD RAYHAN
Tempat/Tgl lahir : Pariaman, 13 November 2002
Nomor Induk Siswa : 192355 / 0023263552
Kelas : XI IPA
Tahun Pelajaran : 2019 / 2020

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, sudi kiranya Bapak memberi Surat pindah
sekolah ke SMA Negeri 1 Pariaman dengan alasan atas permintaan orang tua.

Atas kesediaan Bapak memberi izin pindah anak kita, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Orang tua siswa,

MAYETI DAHLAN
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
AKREDITASI ”A” (UNGGUL)
Jalan Lindung Bulan Pasar Usang Telp.(0752) 76021 Email : smansa+._lubas@yahoo.com Lubuk Basung 26417

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 571/I08.21.09/SMA.01/MN-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bah wa :
Nama : AGIL SYAF PUTRA
Tempat/Tgl lahir : Tiku, 2 Januari 2002
Nomor Induk Siswa : 181013 / 0022947226
Kelas : XI IPS
Tahun Pelajaran : 2019 / 2020

Sesuai dengan permohonan orang tua siswa :

Nama : YURDANELIS
Pekerjaan : Rumah Tangga
Alamat : Monggong Jorong Surabayo
Kab. Agam Prop. Sumatera Barat

Mengajukan Pindah sekolah ke SMA Negeri 2 Lubuk Basung dengan alasan atas permintaan orang
tua, dengan ini dilampirkan surat permohonan orang tua yang bersangkutan.

Demikianlah surat pindah ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya, terima
kasih.
Lubuk Basung, 20 Juli 2019
Kepala SMA N 1 Lubuk Basung

Drs. MUHAMAD MUSTAPA KAMIL

NIP. 19650701 199003 1 005

Lubuk Basung, 20 Juli 2019

Hal : Permohonan Pindah Sekolah

Kepada Yth. :
Bapak Kepala SMA Negeri 1
Lubuk Basung Kab. Agam
Di
Lubuk Basung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : YURDANELIS
Pekerjaan : Rumah Tangga
Alamat : Monggong Jorong Surabayo
Kab. Agam Prop. Sumatera Barat

Adalah orang tua dari :

Nama : AGIL SYAF PUTRA
Tempat/Tgl lahir : Tiku, 2 Januari 2002
Nomor Induk Siswa : 181013 / 0022947226
Kelas : XI IPS
Tahun Pelajaran : 2019 / 2020

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, sudi kiranya Bapak memberi Surat pindah
sekolah ke SMA Negeri 2 Lubuk Basung dengan alasan atas permintaan orang tua.

Atas kesediaan Bapak memberi izin pindah anak kita, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Orang tua siswa,

YURDANELIS

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
 SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
AKREDITASI ”A” (UNGGUL)
Jalan Lindung Bulan Pasar Usang Telp.(0752) 76021 Email : sman1lubas2017@gmail.com Lubuk Basung 26417

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA

Nomor : 603/I08.21.09/SMA.01/MN-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam Provinsi
Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MAIZI APRIELDI, SE
Tempat/Tgl. lahir : Lubuk Basung, 17 April 1972
NIP : 19720417 200701 1 008
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Mapel yang diampu : Ekonomi
Alamat : Titisan Tunggang Lubuk Basung
Sekolah Asal : SMA Negeri 3 Lubuk Basung

Nama yang tersebut diatas pada prinsipnya kami bersedia menerima dengan dasar surat Rekomendasi Pindah
dari SMA Negeri 3 Lubuk Basung Nomor : 436/I08.21.09/SMA.03/KP-2019 tertanggal 27 Juli 2019 dengan
pertimbangan kami sampaikan sebagai berikut :
1. Jumlah Rombongan Belajar (Rombel) TP. 2019/2020 sebanyak 29 rombel
2. Jumlah Rombel dan Jumlah Mapel Ekonomi sebagai berikut :
No. Perkiraan TP. 2019/2020 Perkiraan TP. 2020/2021
1. Kelas X (peminatan) : 5 x 3 = 15 JP Kelas X (peminatan) : 5 x 3 = 15 JP
2. Kelas XI (peminatan) : 5 x 4 = 20 JP Kelas XI (peminatan) : 5 x 4 = 20 JP
3. Kelas XI (Lintas minat) : 3 x 4 = 12 JP Kelas XII (peminatan) : 5 x 4 = 20 JP
4. Kelas XII (peminatan) : 5 x 4 = 20 JP Kelas XII (Lintas minat) : 3 x 4 = 12 JP

Jumlah : 67 JP Jumlah : 67 JP
3. Jumlah Guru Ekonomi yang ada pada Tahun Pelajaran 2019/2020 : 3 orang
4. Jumlah Guru Ekonomi yang dibutuhkan Tahun Pelajaran 2019/2020 : 3 orang
5. Satu orang Guru Ekonomi dalam proses pengurusan pensiun.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 31 Juli 2019

Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung

Drs. MUHAMAD MUSTAPA KAMIL

NIP. 19650701 199003 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
AKREDITASI ”A” (UNGGUL)
Jalan Lindung Bulan Pasar Usang Telp.(0752) 76021 Email : sman1lubas2017@gmail.com Lubuk Basung 26417

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 551/I08.21.09/SMA.01/MN-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bah wa :
Nama : BIMA PUTRA DUANDA
Tempat/Tgl lahir : Kerinci, 13 Agustus 2003
Nomor Induk Siswa : 181058 / 0031777189
Kelas : XI IPA
Tahun Pelajaran : 2019 / 2020

Sesuai dengan permohonan orang tua / wali siswa :

Nama : ILHAM EKA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Parit Panjang Jorong Parit Panjang
Kab. Agam Prop. Sumatera Barat

Mengajukan Pindah sekolah ke SMA Negeri 3 Lubuk Basung dengan alasan atas permintaan orang
tua, dengan ini dilampirkan surat permohonan orang tua yang bersangkutan.

Demikianlah surat Pindah ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya, terima
kasih.
 Lubuk Basung, 16 Juli 2019
Kepala SMA N 1 Lubuk Basung

Drs. MUHAMAD MUSTAPA KAMIL

NIP. 19650701 199003 1 005

Lubuk Basung, 16 Juli 2019

Hal : Permohonan Pindah Sekolah

Kepada Yth. :
Bapak Kepala SMA Negeri 1
Lubuk Basung Kab. Agam
Di
Lubuk Basung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ILHAM EKA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Parit Panjang Jorong Parit Panjang
Kab. Agam Prop. Sumatera Barat

Adalah orang tua dari :

Nama : BIMA PUTRA DUANDA
Tempat/Tgl lahir : Kerinci, 13 Agustus 2003
Nomor Induk Siswa : 181058 / 0031777189
 Kelas : XI IPA
Tahun Pelajaran : 2019 / 2020

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, sudi kiranya Bapak memberi Surat Pindah
Sekolah ke SMA Negeri 2 Lubuk Basung dengan alasan atas permintaan orang tua.

Atas kesediaan Bapak memberi izin pindah anak kita, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Orang tua siswa,

ILHAM EKA

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
AKREDITASI ”A” (UNGGUL)
Jalan Lindung Bulan Pasar Usang Telp.(0752) 76021 Email : sman1lubas2017@gmail.com Lubuk Basung 26417
 SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor : 533/I08.21.09/SMA.01/MN-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bah wa :
Nama : REHAN YONI PUTRA
Tempat/Tgl lahir : Lubuk Basung, 4 Agustus 2003
Nomor Induk Siswa : 181237 / 0031777689
Kelas : XI IPS
Tahun Pelajaran : 2019 / 2020

Sesuai dengan permohonan orang tua / wali siswa :

Nama : YENTI WARNI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Silayang Hilir Parik Jorong Parit Panjang
Kab. Agam Prop. Sumatera Barat

Mengajukan Pindah sekolah ke SMA Negeri 2 Lubuk Basung dengan alasan atas permintaan orang
tua, dengan ini dilampirkan surat permohonan orang tua/wali yang bersangkutan.

Demikianlah surat Pindah ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya, terima
kasih.

Lubuk Basung, 10 Juli 2019

Kepala SMA N 1 Lubuk Basung

Drs. MUHAMAD MUSTAPA KAMIL

NIP. 19650701 199003 1 005
 Lubuk Basung, 10 Juli 2019
Hal : Permohonan Pindah Sekolah

Kepada Yth. :
Bapak Kepala SMA Negeri 1
Lubuk Basung Kab. Agam
Di
Lubuk Basung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : YENTI WARNI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Silayang Hilir Parik Jorong Parit Panjang
Kab. Agam Prop. Sumatera Barat
Adalah orang tua dari :
Nama : REHAN YONI PUTRA
Tempat/Tgl lahir : Lubuk Basung, 4 Agustus 2003
Nomor Induk Siswa : 181237 / 0031777689
Kelas : XI IPS
Tahun Pelajaran : 2019 / 2020

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, sudi kiranya Bapak memberi Surat Pindah
Sekolah ke SMA Negeri 2 Lubuk Basung dengan alasan atas permintaan orang tua.

Atas kesediaan Bapak memberi izin pindah anak kita, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Orang tua / Wali siswa,
 YENTI WARNI

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
AKREDITASI ”A” (UNGGUL)
Jalan Lindung Bulan Pasar Usang Telp.(0752) 76021 Email : sman1lubas2017@gmail.com Lubuk Basung 26417

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 537/I08.21.09/SMA.01/MN-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam Provinsi
Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : AGUSTIN NOVIANSYAH
Tempat/Tgl lahir : Depok, 15 Agustus 2003
Nomor Induk Siswa : 181014 / 0032251065
Kelas : XI MIA
Tahun Pelajaran : 2019 / 2020

Nama yang tersebut diatas adalah benar siswa SMA Negeri 1 Lubuk Basung berkelakuan baik,
disiplin dan penuh tanggung jawab, selama belajar disekolah yang bersangkutan tidak pernah
terlibat tawuran, narkoba atau kenalan remaja lainnya.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
terimakasih.

Lubuk Basung, 10 Juli 2019

Kepala SMA N 1 Lubuk Basung
 Drs. MUHAMAD MUSTAPA KAMIL
NIP. 19650701 199003 1 005

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jalan Lindung Bulan Pasar Usang Telp.(0752) 76021 Email : sman1lubas2017@gmail.com Lubuk Basung 26417

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 466/I08.21.09/SMA.01/MN-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RIDHO SUHERMAN
Tempat/Tgl lahir : Lubuk Basung, 01 Maret 2002
Nomor Induk Siswa : 181243 / 0026326748
Kelas : X IPS 4
Tahun Pelajaran : 2018 / 2019
Sesuai dengan permohonan orang tua siswa :
Nama : SUSILAWATI
Pekerjaan : Guru
Alamat : Cubadak Jorong III Sangkir Kec. Lubuk Basung
Kab. Agam Prop. Sumatera Barat

Mengajukan Pindah sekolah ke SMA Muhammadiyah Lubuk Basung dengan alasan atas
permintaan orang tua, dengan ini dilampirkan surat permohonan orang tua yang bersangkutan.

Demikianlah surat Pindah ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya, terima
kasih.

Lubuk Basung, 23 Mei 2019

Kepala SMA N 1 Lubuk Basung

Drs. Muhamad Mustapa Kamil

NIP. 19650701 199003 1 005

Lubuk Basung, 23 Mei 2019

Hal : Permohonan Pindah Sekolah

Kepada Yth. :
Bapak Kepala SMA Negeri 1
Lubuk Basung Kab. Agam
Di
Lubuk Basung
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUSILAWATI
Pekerjaan : Guru
Alamat : Cubadak Jorong III Sangkir Kec. Lubuk Basung
Kab. Agam Prop. Sumatera Barat
Adalah orang tua dari :
Nama : RIDHO SUHERMAN
Tempat/Tgl lahir : Lubuk Basung, 01 Maret 2002
Nomor Induk Siswa : 181243 / 0026326748
Kelas : X IPS 4
Tahun Pelajaran : 2018 / 2019

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, sudi kiranya Bapak memberi Surat Pindah
Sekolah ke SMA Muhammadiyah Lubuk Basung dengan alasan atas permintaan orang tua.

Atas kesediaan Bapak memberi izin pindah anak kita, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Orang tua siswa,

SUSILAWATI
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jalan Lindung Bulan Pasar Usang Telp.(0752) 76021 Email : sman1lubas2017@gmail.com Lubuk Basung 26417

09 April 2019

SUSUNAN KEGIATAN PERPISAHAN KELAS XII

SMAN 1 LUBUK BASUNG

1. PENJEMPUTAN GURU OLEH PASKIBRA SMANSA

2. PENAMPILAN TARI PASAMBAHAN

SUSUNAN ACARA PERPISAHAN KELAS XII

SMAN 1 LUBUK BASUNG

1. PEMBUKAAN OLEH PEMBAWA ACARA

2. PEMBACAAAN AYAT SUCI AL-QURAN
3. MENYANYIKAN LAGU INDONESIA RAYA
4. KATA SAMBUTAN OLEH KETUA OSIS / KETUA PANITIA
5. KATA SAMBUTAN OLEH PERWAKILAN KELAS XII
6. KATA SAMBUTAN OLEH CAMAT
7. KATA SAMBUTAN OLEH KEPALA DINAS
8. KATA SAMBUTAN OLEH PERWAKILAN KAPOLSEK
9. KATA SAMBUTAN KETUA KOMITE
10. KATA SAMBUTAN KEPALA SEKOLAH SEKALIGUS DIMOHON KEPADA BAPAK UNTUK
MENYUMBANGKAN SUARA EMASNYA
11. PENGUMUMAN SISWA YANG LULUS SNMPTN
12. PENYERAHAN KENANG KENANGAN DARI KELAS XII
13. PENYERAHAN KENANG KENANGAN DARI SEKOLAH KEPADA GURU PINDAH DAN PENSIUN
14. PENEYERAHAN KEMBALI SISWA KELAS XII OLEH SEKOLAH KEPADA WALI MURID
15. PELEPASAN BALON
 16. PENAMPILAN TARI RANTAK
17. DOA
18. PENUTUPAN

ISOMA

ACARA HIBURAN :

1. PENAMPILAN TAMBUA
2. PENAMPILAN TARI PIRIANG
3. PENGUMUMAN KATEGORI KAKAK KELAS
4. HIBURAN LAINNYA
5. –
6. –
7. PENUTUPAN
Mengetahui,

Kepala Sekolah Penanggung Jawab

Drs.Muhammad Mustapa Kamil Herni Hayati, S.Pd

NIP : 19650701 199003 1 005 NIP : 19591225 198403 2 001

Drs. MUHAMAD MUSTAPA KAMIL

NIP. 19650701 199003 1 005

Lubuk Basung, 21 Januari 2019

Hal : Permohonan Pindah Sekolah

 Kepada Yth. :
Bapak Kepala SMA Negeri 1
Lubuk Basung Kab. Agam
Di
Lubuk Basung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NELFITRI HANDAYANI
Pekerjaan : Butik Jahit
Alamat : Kabun Jorong Balai Ahad Kec. Lubuk Basung
Kab. Agam Prop. Sumatera Barat
Adalah orang tua dari :
Nama : SUSAN INTAN PERMATA SARI
Tempat/Tgl. lahir : Lubuk Basung, 26 Juni 2003
Nomor Induk Siswa : 0033533785
Kelas : X MIA 1
Tahun Pelajaran : 2018 / 2019

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, sudi kiranya Bapak memberi Surat Pindah
Sekolah ke SMK Jakarta Manajemen dengan alasan atas permintaan orang tua.

Atas kesediaan Bapak memberi izin pindah anak kita, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Orang tua siswa,

NELFITRI HANDAYANI
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jalan Lindung Bulan Pasar Usang Telp.(0752) 76021 Email : sman1lubas2017@gmail.com Lubuk Basung 26417

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA

Nomor : 060/I08.21.09/SMA.01/MN-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUSAN INTAN PERMATA SARI
Tempat/Tgl. lahir : Lubuk Basung, 26 Juni 2003
Nomor Induk Siswa : 0033533785
Kelas : X MIA 1
Tahun Pelajaran : 2018 / 2019
Asal Sekolah : SMA Negeri 1 IV Koto Aur Malintang

Sesuai permohonan orang tua siswa yang bersangkutan siswa tersebut bisa diterima dikelas
X IPS di SMA Negeri 1 Lubuk Basung dengan syarat-syarat sebagai berikut :
8. Surat keterangan Pindah dari sekolah
9. Surat Keterangan Pindah/keluar dari Program Dapodik
10. Photo copy Ijazah SMP 2 Lembar
11. Photo copy SKHUN SMP 2 Lembar
12. Rapor
13. Photo 3 x 4 = 2 Lembar

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 11 Februari 2019

Kepala SMA N 1 Lubuk Basung

Drs. MUHAMAD MUSTAPA KAMIL
NIP. 19650701 199003 1 005
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Lubuk Basung, 22 Juni 2019

Hal : Permohonan Pindah Sekolah

Kepada Yth. :
Ibu Kepala SD Negeri 13
IV Koto Aur Malintang
Di Simpang Tangah

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MELDAWATI, S.A.P
Pekerjaan : Pegawai SMA N 1 Lubuk Basung
Alamat : Bula’an Jor. Siguhung Kec. Lubuk Basung
Kab. Agam Prop. Sumatera Barat
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : KAISYA OLIVIA
Tempat/Tgl lahir : Pekan Baru, 02 Mei 2008
Nomor Induk Siswa : 0084953553
Kelas : VI (Enam)
Tahun Pelajaran : 2019 / 2020

Dengan ini mengajukan permohonan kepada ibu, sudi kiranya ibu memberi Surat Pindah Sekolah
anak kita ke SD Negeri 151 Pekan Baru Provinsi Riau dengan alasan mengikuti orang tua.

Atas kesediaan ibu memberi izin pindah anak kita, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Orang tua siswa/wali,
 MELDAWATI, S.A.P

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jalan Lindung Bulan Pasar Usang Telp.(0752) 76021 Email : sman1lubas2017@gmail.com Lubuk Basung 26417

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 026/I08.21.09/SMA.01/MN-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DIMAS ABRIZALDO
Tempat/Tgl lahir : Lapau Ambacang, 28 November 2003
Nomor Induk Siswa : 0031673495
Kelas : X MIA 1
Tahun Pelajaran : 2018 / 2019

Sesuai dengan permohonan orang tua siswa :

Nama : LINA YURNALI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lapau Ambacang Durian Kapeh Kec. Tanjung Mutiara
Kab. Agam Prop. Sumatera Barat
Mengajukan Pindah sekolah ke SMA Negeri 1 Tanjung Mutiara Kabupaten Agam dengan alasan
atas permintaan orang tua, dengan ini dilampirkan surat permohonan orang tua yang bersangkutan.

Demikianlah surat Pindah ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya, terima
kasih.

Lubuk Basung, 09 Januari 2019

Kepala SMA N 1 Lubuk Basung

D r s. T A S L I M
NIP. 19610210 198703 1 010

Lubuk Basung, 09 Januari 2019

Hal : Permohonan Pindah Sekolah

Kepada Yth. :
Bapak Kepala SMA Negeri 1
Lubuk Basung Kab. Agam
Di
Lubuk Basung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LINA YURNALI
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lapau Ambacang Durian Kapeh Kec. Tanjung Mutiara
Kab. Agam Prop. Sumatera Barat
Adalah orang tua dari :
Nama : DIMAS ABRIZALDO
Tempat/Tgl lahir : Lapau Ambacang, 28 November 2003
Nomor Induk Siswa : 0031673495
Kelas : X MIA 1
Tahun Pelajaran : 2018 / 2019

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, sudi kiranya Bapak memberi Surat Pindah
Sekolah ke SMA Negeri 1 Tanjung Mutiara Kabupaten Agam Provinsi Sumatra Barat dengan
alasan atas permintaan orang tua.

Atas kesediaan Bapak memberi izin pindah anak kita, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Orang tua siswa,

LINA YURNALI

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LUBUK BASUNG
Jalan Lindung Bulan Pasar Usang Telp.(0752) 76021 Email : sman1lubas2017@gmail.com Lubuk Basung 26417
 SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA
Nomor : 005/I08.21.09/SMA.01/MN-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lubuk Basung Kabupaten Agam
Provinsi Sumatera Barat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ARIVANTO
Tempat/Tgl. lahir : Muaro Bungo, 11 November 2002
Nomor Induk Siswa : 0027235004
Kelas : X MIPA
Tahun Pelajaran : 2018 / 2019
Asal Sekolah : SMA IT Darul Hikmah Pasaman Barat

Sesuai permohonan orang tua siswa yang bersangkutan bisa diterima dikelas X (sepuluh) di
SMA Negeri 1 Lubuk Basung dengan syarat-syarat sebagai berikut :
14. Surat keterangan Pindah dari sekolah
15. Surat Keterangan Pindah/keluar dari Program Dapodik
16. Photo copy Ijazah SMP 2 Lembar
17. Photo copy SKHUN SMP 2 Lembar
18. Rapor

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai bahan informasi untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 02 Januari 2019

Kepala SMA N 1 Lubuk Basung

D r s. T A S L I M
NIP. 19610210 198703 1 010
DIMAS ABRIZALDO
 DEVI INDRIYANI
Perum Gramapuri Persada Blok Q 3/60
RT. 02/15 Ds. Sukajaya Kec. Cibitung
Kab. Bekasi Prop. Jawa Barat

ELMAWIRAT, S.Pd
Guru SMA Negeri 1 Lubuk Basung
Jl. Linduang Bulan Pasar Usang
Jorong Sangkir Kec. Lubuk Basung
Kab. Agam Prop. Sumatera Barat
26417
 ELMAWIRAT, S.Pd
Guru SMA Negeri 1 Lubuk Basung
Jl. Linduang Bulan Pasar Usang
Jorong Sangkir Kec. Lubuk Basung
Kab. Agam Prop. Sumatera Barat
26417

MELDAWATI
Pegawai SMA Negeri 1 Lubuk Basung
Jl. Linduang Bulan Pasar Usang
Jorong Sangkir Kec. Lubuk Basung
Kab. Agam Prop. Sumatera Barat
HP. 081363393280
KODE POS 26417