PEMERTNTAH KABUPATEN PO'O

KECAMATAI{ POSO KOTA SEI,ATAN

KELURAHAN fAYO
JLN. Tabatoki No. 02 Telp ( 0452 ) 325i21 Poso 94613

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 /10/ SY- YA 202A

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama RAi{\4AT USN,iA}i. S SOS

NIP : 19780805 200701 1 010

Iabatan : LURAH SAYO

Dengan ini meniberikan keterangan bahna :

Nama : RA}TII WIDIYARTI

TempatlTgl lahir : Poso, 02 November 1996
Jenis kelamin :Perempuan
Kewarganegaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama . Islam

Pekerjaan . Pramugari

Alamat : Jl.Hi. Abd. Wahab RT.OS/ R\4/.03 Kel. Savo

- Benar yang bersangkutan adalah w-arga , penduduk .vang berdornisili di RT 08/RW 03

Kelurahan Sar,'o Kecamatan Poso Kota Selatan.
- Surat Keterargan Domisili ini hanya berlaku selama 3 (tiga) Bulan sejak tanggal di keluarkan.

Demikian Surat keterangan Domisili ini dibuat dengan benar untuk dapat di pergunakan
sebagaimana ln estin\.a.

Poso,23 Juni 2020

I 1010