Anda di halaman 1dari 1

PE,MERINTAH KABUPATEN POSO

I(ECAMATANPOSO KOTA
KE,LURAHAI\ SAYO
Jalan TabatokiNo 02 Tlp ( A452) 2700085 Poso 94613

SURAT KETERANGAN BEPERGiAN


I
Nomor : 475 564 / SY - VI 1202A

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Sayo Kecamatan Poso Kota Selatan Kabupaten Poso
menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : RANI WIDIYARTI


3. Tempat lTgl.Lahir . Poso. 02 November i996

4. Kewarganegaraan NDONESIA
5.Ag ama . Islarn
6. Status perkawinan . Belum Kau,in
7. Pekerjaan Wiraswasta
8. Al amat . Jl. Tabatoki, RT 08 RW.03 Kel. Sayo Kec. Poso Kota Selatan
Kahupaten Poso
9.Tujuan Jakarta

11. Maksud Bepergian bekerja


12. Pengikut

NO NAMA UMUR KETER-ANGAN

Dernrkian surat keterangan ini di berikan Lrntrrk dr gunakan sesuai perhlnya.

01 1010

Anda mungkin juga menyukai