Anda di halaman 1dari 1

KELURAHAN MORO TIMUR

KECAMATAN MORO
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
NO : /SK/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT RW Kelurahan Moro Timur, Kecamatan Moro,
Kabupaten Karimun, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
NIK :
NO.KK :
Pekerjaan :
Alamat :

adalah benar warga kami, Telah meninggal Dunia :

Pada Hari, Tanggal :


Sebab meninggal Dunia :
Pukul :
Di :

Demikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Moro,…………. 2023

Ketua RW.002 Kaki Bukit Ketua RT.001 Kp.Pangka Lanang

MASHURI SUZIANA

Anda mungkin juga menyukai