KOP KANTOR DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ......................

Yangbertandatangan dibawah ini:

Nama lengkap : Suparta, S.Pd
Jabatan : Lurah Karangwuni

Menerangkan bahwa bangunan masjid tersebut di bawah ini:

Nama Masjid : An Nur Sriten

Tahun Berdiri : 1987
Alamat Masjid : Sriten, Karangwuni, Rongkop, Daerah
Istimewa Yogyakarta

benar-benar berada (berdomisili) di wilayah kelurahan kami.

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Rongkop, 24 September 2020

Lurah,

Suparta, S.Pd,
 KOP KANTOR DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ......................

Yangbertandatangan dibawah ini:

Nama lengkap : Suparta, S.Pd
Jabatan : Lurah Karangwuni

Menerangkan bahwa :
Nama : Suparlan
Tempat, Tanggal Lahir : Gunungkidul, 05-06-1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : …………………….
Alamat : Sriten 028/008 Karangwuni, Rongkop,
Gunungkidul, Daerah Istimewa Yogyakarta

benar-benar penduduk yang berdomisili di wilayah kelurahan kami.

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Rongkop, 24 September 2020

Lurah,

Suparta, S.Pd,