SURVEY PHBS TATANAN RUMAH

TANGGA
No. dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP Halaman : 1/2

UPTD SUWANTO, SKM

PUSKESMAS NIP. 19720104 199303 1002
KARANGREJA
1. Definisi Upaya untuk memberdayakan anggota rumah tangga agar tahu,
mau dan mampu melaksanakan PHBS serta berperan aktif dalam
gerakan kesehatan di masyarakat
2. Tujuan Untuk memperoleh gambaran mengenai besar kecilnya keluarga
yang menerapkan PHBS dalam kehidupan sehari-hari, dan
sebagai bahan untuk MMD.
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur ALAT :
1.      Daftar sasaran
2.      Kuesioner PHBS, atau buku kuesioner PHBS
3.      Alat tulis

BAHAN :
- ATK
6. Langkah- 1. Petugas promkes berkoordinasi dengan TP PKK Desa,
langkah Perawat Desa dan kader Posyandu tentang rencana
pendataan dan menjelaskan bagaimana cara penulisan pada
kuesioner PHBS.
2. Kuesioner diberikan kepada Perawat Desa sesuai dengan
jumlah sasaran masing-masing desa, untuk kemudian oleh
Perawat Desa diserahkan pada kader untuk pendataan.
3. TP PKK Desadan Kader posyandu melaksanakan
pengumpulan data dengan cara mengunjungi rumah tangga di
wilayah masing-masing sesuai dengan pembagian wilayah
posyandu.
4. TP PKK Desa dan Kader melakukan wawancara pada KK/Istri
dan observasi kondisi lingkungan/rumah
5. Kader melakukan pencatatan hasil wawancara/observasi
dalam kuesioner yang di bawa secara cermat.
6. Data hasil pendataan dipegang kader pendata, hasil
pendataan di serahkan oleh kader posyandu kepada Perawat
Desa dan selanjutnya oleh Perawat Desa diserahkan kepada
petugas Promkes.
7. Petugas Promkes merekap hasil pendataan.
8. Hasil pendataan dipublikasikan di papan data Desa dan
Puskesmas.
Bagan Alir Petugas promkes berkoordinasi dengan TP PKK Desa, Perawat
Desa dan kader Posyandu tentang rencana pendataan dan
menjelaskan bagaimana cara penulisan pada kuesioner PHBS.

Kuesioner diberikan kepada Perawat Desa sesuai dengan jumlah

sasaran masing-masing desa, untuk kemudian oleh Perawat Desa
diserahkan pada kader untuk pendataan

TP PKK Desadan Kader posyandu melaksanakan pengumpulan

data dengan cara mengunjungi rumah tangga di wilayahmasing-
masing sesuai dengan pembagian wilayah posyandu

TP PKK DesadanKader melakukan wawancara pada KK/Istri dan

observasi kondisi lingkungan/rumah

Kader melakukan pencatatan hasil wawancara/observasi dalam

kuesioner yang di bawa secara cermat

Data hasil pendataan dipegang kader pendata, hasil pendataan di

serahkan oleh kader posyandu kepada Perawat Desa dan
selanjutnya oleh Perawat Desa diserahkan kepada petugas
Promkes

Petugas Promkes merekap hasil pendataan

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen
terkait
11. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tgl. Mulai diberlakukan
histori
perubahan

CR................................................
 Karangreja...................
Pelaksana/auditor

( )

DAFTAR TILIK PHBS TATANAN RUMAH

TANGGA
No. dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
DAFTAR Halaman : 1/2
TILIK

UPTD SUWANTO, SKM

PUSKESMAS NIP. 19720104 199303
1002
KARANGREJA

NO KEGIATAN YA TDK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah Petugas promkes berkoordinasi dengan TP
PKK Desa, Perawa Desa dan kader
Posyandu tentang rencana pendataan dan
menjelaskan bagaimana cara penulisan
pada kuesioner PHBS.

2 Apakah Kuesioner diberikan kepada Perawat Desa

sesuai dengan jumlah sasaran masing-
masing desa, untuk kemudian oleh Perawat
Desa diserahkan pada kader untuk
pendataan.
3 Apakah TP PKK Desa dan Kader posyandu
melaksanakan pengumpulan data dengan
cara mengunjungi rumah tangga di wilayah
masing-masing sesuai dengan pembagian
wilayah posyandu.
4 Apakah TP PKK Desa dan Kader melakukan
wawancara pada KK/Istri dan observasi
kondisi lingkungan/rumah
5 Apakah Kader melakukan pencatatan hasil
wawancara/observasi dalam kuesioner yang
di bawa secara cermat.
6 Apakah Data hasil pendataan dipegang kader
pendata, hasil pendataan di serahkan oleh
kader posyandu kepada Perawat Desa dan
selanjutnya oleh Perawat Desa diserahkan
kepada petugas Promkes.
7 Apakah Petugas Promkes merekap hasil pendataan.
8 Apakah Hasil pendataan dipublikasikan di papan
data Desa dan Puskesmas.