PENILAIAN DESA SIAGA

No. Dokumen : 067/ /105/2019

No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 24-Nov-2016
SOP
Halaman : 1/3

Ditetapkan Kepala UPTD

Puskesmas Sambungmacan 1 dr.Akmad Muzani
UPTD PUSKESMAS
NIP. 19800221 200804 1 003
SAMBUNGMACAN 1

1. Pengertian : Penilaian desa siaga merupakan sebuah profesi yang memiliki

kualifikasi, pengetahuan, kompetensi, dan pengalaman
melakukan kegiatan penilaian, sesuai dengan keahlian dan
profesionalisme yang dimiliki dengan mengacu kepada standar
penilaian desa siaga yang berlaku.
2. Tujuan : Sebagai acuan petugas untuk melaksanakan penilaian desa
siaga.
3. Kebijakan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sambungmacan 1
Nomor : 440.1/46.5/105/2019 Tentang Peraturan Kebijakan dan
Prosedur Pelaksanaan UKM
4. Referensi : - Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan
Siaga Aktif, Kemenkes RI tahun 2010
- Petunjuk Teknis Perhitungan Biaya Pengembangan Desa
dan Kelurahan Siaga Aktif, Kemenkes RI Pusat Promosi
Kesehatan tahun 2010
5. Prosedur / : A. PERSIAPAN
Langkah-langkah 1. Petugas melakukan koordinasi dengan Pokja UKM,
Bidan desa dan Kepala Puskesmas.
2. Petugas membuat jadwal
3. Petugas menyiapkan blangko
4. Petugas menyiapkan daftar hadir
5. Petugas membuat surat kepada kepala desa agar
menghadirkan FKD.
B. PELAKSANAAN
6. Petugas bersama bidan desa melaksanakan penilaian
desa siaga.
7. Petugas merekap, merangkum dan membuat rencana
tindak lanjut

1-3
 8. Petugas melaporkan hasil kepada pokja UKM dan
kepala puskesmas.
6. Diagram Alir
(Jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait : Pelaksana program, bidan desa, FKD, Kepala Desa.

8. Rekaman historis perubahan

Yang Tgl.mulai
No Isi Perubahan
dirubah diberlakukan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Sambungmacan 1 Nomor : UKM/V/SK-
S B M C N 1 / 0 8 / 2 0 1 6 / Tentang Pengelolaan
dan Pelaksanaan UKM.
1 Kebijakan Menjadi 27 Maret 2019
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Sambungmacan 1 Nomor : 440.1/46.5/105/2019
Tentang Peraturan Kebijakan dan Prosedur
Pelaksanaan UKM
- Keputusan Menteri Kesehatan RI no. 585/
Menkes/ SK/ 2007
Menjadi
- Pedoman Umum Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif, Kemenkes RI tahun
2 Referensi 2010 27 Maret 2019
- Petunjuk Teknis Perhitungan Biaya
Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga
Aktif, Kemenkes RI Pusat Promosi Kesehatan
tahun 2010

2-3
 PENILAIAN DESA SIAGA
No. Kode : 067/ /105/2019
Tanggal terbit : 24-Nov-2016
DAFTAR TILIK No. Revisi : 01

UPTD PUSKESMAS Halaman : 3/3

SAMBUNGMACAN 1

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1 Apakah Petugas melakukan koordinasi dengan Pokja UKM,

Bidan desa dan Kepala Puskesmas.?

2 Apakah Petugas membuat jadwal?

3 Apakah Petugas menyiapkan blangko?

4 Apakah Petugas menyiapkan daftar hadir?

5 Apakah Petugas membuat surat kepada kepala desa agar

menghadirkan FKD.?

6 Apakah Petugas bersama bidan desa melaksanakan penilaian

desa siaga.?

7 Apakah Petugas merekap, merangkum dan membuat rencana

tindak lanjut ?

8 Apakah Petugas melaporkan hasil kepada pokja UKM dan

kepala puskesmas.?

CR = ∑ Ya
X 100 %
∑ Ya + Tidak ……………………., ………………..
Observer Tindakan

………………………….
NIP. ……………………..

3-3