Lampiran : 4

FORM PENILAIAN PONKESDES

TAHUN 2022

Ponkesdes : Jenangger
Desa : Jenangger
Puskesmas : batang batang
Kecamatan : Batang Batang
Kabupaten : Sumenep

No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian Nilai Maksimal Hasil

1 Membuat data dan hasil analisis pelaksanaan Keluarga Sehat tingkat desa
1 Melakukan pendataan Bidan/perawat Ponkesdes melakukan 2

Melakukan pendataan tetapi belum seluruh 0

2 Melakukan analisis hasil Ada dokumen hasil analisis 2

Tidak ada dokumen hasil analisis 0

SUBTOTAL I 4
(DATA DAN HASIL
2 Membuat perencanaan Ponkesdes
1 Menghadiri Musyawarah Bidan/perawat Ponkesdes menghadiri MMD 2

Tidak hadir 0

2 Menghadiri Lokakarya Bidan/perawat Ponkesdes Lokakarya Mini 2

Tidak hadir 0

3 Membuat usulan rencana Membuat usulan rencana kegiatan minggu 1 2

Belum/tidak membuat 0

SUBTOTAL II 6
(PERENCANAAN
3 Melaksanakan Pelayanan Ponkesdes
1 Penyuluhan kesehatan / Melakukan penyuluhan kesehatan / 2
< 24x/tahun 1

Tidak pernah 0

2 Pembinaan Posyandu Melakukan pembinaan, penyuluhan dan 2

Kadang-kadang 1

Tidak pernah 0

3 Pembinaan Posbindu PTM Melakukan pembinaan, penyuluhan dan 2

Kadang-kadang 1

Tidak pernah 0

4 Memberikan konseling Bidan/perawat memberikan konseling (> 2

untuk kesehatan catin,
PUS, bumil, bufas dan ibu
balita melalui kunjungna
rumah, di Posyandu, di
 Memberikan konseling
untuk kesehatan catin,
PUS, bumil, bufas dan ibu 2 - 4/bulan 1
balita melalui kunjungna
rumah, di Posyandu, di (≤ 2 bulan) 0

5 Membuka kelas ibu hamil Membuka kelas ibu hamil/ibu balita di 2

Tidak melakukan/tidak ada kegiatan 0

6 Pemberian vitamin A pada Bidan dan perawat Melakukan pemberian 2

Tidak ikut melakukan 0

7 Membantu ibu dalam Bidan memberikan penyuluhan dan 2

Capaian ASI eklusif 60 - 80% 1

Capaian ASI eklusif < 60% 0

8 Kunjungan rumah dalam Bidan melakukan kunjungan rumah > 2

rangka pemantauan
pemberian ASI Eksklusif Tidak melakukan kunjungan rumah 0
dan konseling ibu bayi di

9 Pemberian tablet Fe selama Melakukan pemberian tablet Fe 90 hari, ada 2

Melakukan, tidak ada dokumen 0

10 Melakukan pelayanan Melakukan ANC 10 T 2

ANC sesuai standar pada
ibu hamil baru di Melakukan ANC, tidak 10 T 0
Ponkesdes, Posyandu dan
kunjungan rumah

11 Melakukan rujukan ke Ibu hamil mendapat layanan ANC terpadu 2

Tidak mendapatkan 0

12 Melakukan pelayanan Ibu nifas mendapatkan pelayanan dari bidan 2

kepada ibu nifas sesuai
standar di Ponkesdes, Tidak mendapatkan 0
Posyandu dan kunjungan

13 Melakukan pelayanan Balita mendapatkan pelayanan sesuai standar 2

kepada balita sesuai
standar di Ponkesdes, Pelayanan tidak sesuai standard 0
Posyandu, PAUD dan

14 Melakukan rujukan ke Melakukan rujukan penyimpangan tumbuh

Puskesmas bila kembang Balita & Apras, ada dokumen 2
menemukan Apras dengan
kemungkinan
penyimpangan tumbuh Melakukan rujukan, tidak ada dokumen 0

15 Konseling memilih jenis Bidan melakukan konseling KB, ada 2

Melakukan konseling, tidak ada dokumen 0

16 Pemberian Imunisasi Dasar Capai IDL 100% 2

Lengkap (IDL) pada bayi
usia (0 - 11 bulan)
 Pemberian Imunisasi Dasar
Lengkap (IDL) pada bayi
usia (0 - 11 bulan) Capai IDL <100% 0

17 Pemberian imunisasi pada Capaian imunisasi baduta 100% 2

baduta (18 - 24 bulan(\)
yang mendapat imunisasi Capaian imunisasi baduta <100% 0
lanjutan imunisasi DPT-
HB-Hib ke 4 dan imunisasi
MR.

18 Pemberian imunisasi pada Capaian imunisasi TT/Td WUS 100% 2

WUS untuk Imunisasi
TT/Td pada Wanita Usia Capaian imunisasi TT/Td WUS <100% 0

19 Pemberian imunisasi TT1, Capaian imunisasi TT2, TT3, TT4, TT5 pada 2
Capaian imunisasi TT2, TT3, TT4, TT5 pada 0

20 Pemberian imunisasi HB Capaian imunisasi HB pada bayi usia < 24 2

Capaian imunisasi HB pada bayi usia < 24 0

21 Kunjungan Rumah Pada Melakukan kunjungan rumah ≥ 20, ada 2

20 Orang Kontak Erat
Penderita TBC bersama Melakukan kunjungan rumah < 20, ada 0

22 Kunjungan Rumah Melakukan kunjungan rumah ≥ 20, ada 2

sebanyak 20 rumah sekitar
terduga DBD bersama Melakukan kunjungan rumah < 20, ada 0

23 Kunjungan Rumah untuk Dilakukan kunjungan rumah, ada dokumen 2

semua kasua P2, PTM,
Dilakukan kunjungan rumah, ada dokumen 0

24 Menangani pasien gawat Ada sertifikat PPGD/PPGDON, sesuai 2

Sertifikat - 0

25 Melakukan stabilisasi dan Ada SOP stabilisasi dan rujukan 2

merujuk pasien
Tidak ada SOP 0

26 Melakukan pengobatan Ada Dokumen Askep/Askeb 2

dan asuhan
Askep/Kebidanan Tidak ada dokumen 0

27 Penyediaan obat LPLPO sub unit diisi lengkap, yang 2

LPLPO sub unit diisi lengkap, obat tidak 0

28 Pemeliharaan alkes Ada daftar inventaris barang, dilakukan 2

Ada daftar inventaris barang, tidak dilakukan 0

SUBTOTAL III 61
(PELAYANAN
4 Tersedianya Pencatatan data dan Pelaporan serta hasil analisis permasalahan desa.
1 Menyusun data dasar Ada data dasar, disimpian dalam file, lengkap 2
 Ada data dasar, disimpian dalam file, tidak 0

2 Membuat mapping sasaran Ada data mapping sasaran KIA dan P2P, 2

Ada data dasar, disimpan dalam file, tidak 0

3 Mencatat pelayanan dalam Dokumen lengkap, hasil capaian dipasang di 2

gedung dan luar gedung.
Dokumen lengkap, di file saja 1

Dokumen tidak lengkap 0

4 Membuat laporan kegiatan Ada bukti penyerahan laporan, diarsipkan 2

Tidak ada arsip 0

5 Melakukan pencatatan Ada dokumen, diarsipkan 2

pelaksanaan intervensi
Keluarga Sehat Dokumen tidak lengkap, tidak diarsipkan 0

6 Membuat laporan hasil Ada dokumen, diarsipkan 2

Dokumen tidak lengkap, tidak diarsipkan 0

7 Pencatatan hasil MMD Ada dokumen diarsip 2

Dokumen tidak lengkap 1

Tidak ada dokumen 0

8 Pencatatan hasil Ada dokumen

2
penyuluhan
Tidak ada dokumen 0

SUBTOTAL IV 18
(PENCATATAN DAN
5 Adanya komitmen dan pelaksanaan intervensi bersama Puskesmas dan lintas sektor di wilayah desa
1 Membuat perjanjian Ada Dokumen perjanjian kerjasama 2
kerjasama bersama
Puskesmas dan lintas Tidak ada dokumen 0
sektor terkait pelaksanaan
program dan intervensi
Keluarga Sehat

2 Memfasilitasi intervensi Sudah melakukan intervensi 2

masalah kesehatan di
tingkat desa Belum melakukan intervensi 0
a. Memfasilitasi intervensi Desa siaga kriteria mandiri 2
siaga P4K (program
perencanaan dan Desa siaga belum mandiri 0
pencegahan komplikasi).

b. Kunjungan rumah balita Melakukan kunjungan rumah, ada dokumen 2

Melakukan kunjungan rumah, tidak ada 0

 c. Memfaslitasi Pelaksanaan Posyandu sesuai jadwal 2

Pelaksanaan Posyandu sesuai jadwal 0

d. Sweeping/kunjungan Melakukan sweeping/kunjungan rumah bila

2
rumah baduta yang DO, ada kasus, ada dokumen
Surveilance kasus PD31
dan KIPI Melakukan sweeping/kunjungan rumah, tidak 0

e. Pencarian kasus TBC Melakukan investigasi kontak pada 15-20 2

Tidak melakukan investigasi kontak 0

f. Memberikan konseling Melakukan konseling setiap kegiatan

2
pada masyarakat yang Posbindu
mempunyai faktor resiko
PTM agar melakukan gaya Tidak melakukan konseling 0
hidup sehat pada saat
posbindu

g. Memberikan edukasi Memberikan edukasi pada waktu kunjungan 2

pada keluarga pasien
Tidak pernah 0

SUBTOTAL V 18
(KOMITMEN DAN
6 Kenaikan prosentase Keluarga Sehat tingkat desa
1 Melakukan evaluasi hasil Melakukan evaluasi setiap 3 bulan, ada
intervensi Keluarga Sehat kenaikan prosentase Keluarga Sehat tingkat 2
tingkat desa desa

Melakukan evaluasi setiap 3 bulan, ada 1

Tidak melakukan evaluasi setiap 3 bulan 0

2 Melakukan koordinasi Melakukan koordinasi untuk tindak lanjut 2

dengan Puskesmas terkait
tindak lanjut hasil evaluasi Melakukan koordinasi untuk tindak lanjut 1

Tidak melakukan ke 2 anya 0

SUBTOTAL VI 6
(KENAIKAN

NILAI PONKESDES Penilaian Bobot

SUB TOTAL I (DATA DAN HASIL ANALISIS MASALAH 0 10

SUB TOTAL II (PERENCANAAN PONKESDES) 0 20
SUB TOTAL III (PELAYANAN PONKESDES) 0 20
SUB TOTAL IV (PENCATATAN DAN PELAPORAN) 0 10
SUB TOTAL V (KOMITMEN DAN INTERVENSI 0 30
SUB TOTAL VI (KENAIKAN PROSENTASE KELUARGA 0 10
JUMLAH NILAI = 0
NILAI PONKESDES = 0
x 100 = 0.0%
100

Kriteria Penilaian :
1 Baik, bila nilai lebih besar dari 70, diwakili warna hijau
2 Cukup, bila nilai antara 55 - 70, diwakili warna kuning
3 Kurang, bila nilai dibawah 55 diwakili warna merah
Tim Penilai

1. ……………………………..

2. ……………………………..