Pengkajian Neurologi, Nyeri, Sedative

dan Delirium
FAKRUL ARDIANSYAH
Pendahuluan
 Tantangan perawat selama melakukan asuhan keperawatan di
unit kritis yang berfokus pada keadaan darurat
 Pasien-pasien yang dirawat di unit kritis umumnya
menggunakan alat intubasi dan ventilasi mekanik yang
berdampak distress pada pasien
 Pasien yang dirawat di unit kritis mengalami agitasi
(kegelisahan), ketidaknyamanan , perubahan pola tidur,
ketakutan, kecemasan akibat pemasangan alat invasif
 Pengkajian neurologis, nyeri, delirium dan sedatif dilakukan
oleh perawat sangat penting.
Sedasi
Prosedur Sedasi merupakan suatu teknik
memasukkan obat-obatan sedatif dengan atau
tanpa analgesia untuk menginduksi suatu
keadadan dimana tubuh pasien akan
mentoleransi prosedur medis berisfat invasif
yang biasanya tidak menyenangkan seperti
nyeri dengan tetap mempertahankan fungsi
kardiorespiratori
 Level Sedasi
Light Sedation (Minimal sedasi)

Moderate Sedation With Analgesia

Deep Sedation and Analgesia

General Anestesia
 Level Sedasi
Light Sedation/Minimal Sedasi

Keadaan diinduksi obat, pasien masih respon

secara verbal terhadap perintah, meskipun fungsi
kognitif dan koordinasi terganggu
Fungsi ventilasi dan kardiovaskuler tidak
terpengaruh
 Level Sedasi
Moderate Sedation with Analgesia

Keadaan diinduksi obat, pasien mengalami

penurunan kesadaran, masih respon secara verbal
terhadap perintah, stimulasi cahaya atau sentuhan
meskipun fungsi kognitif dan koordinasi terganggu
Fungsi ventilasi dan kardiovaskuler adekuat
 Level Sedasi
Deep Sedation and Analgesia

Keadaan diinduksi obat, pasien mengalami

penurunan kesadaran, tidak respon dengan verbal,
respon dengan stimulasi nyeri
Butuh patensi jalan napas, ventilasi spontan
terganggu
Fungsi kardiovaskuler termonitor
 Level Sedasi
General Anestesia

Keadaan diinduksi obat, pasien mengalami

penurunan kesadaran, tidak respon dengan verbal,
tidak respon dengan stimulasi nyeri
Fungsi ventilasi terganggu, butuh alat patensi jalan
napas
Perlu ventilasi tekanan positif karena depresi
ventilasi spontan dan depresi neuromuskuler
Fungsi kardiovaskuler terganggu dan perlu
termonitor
AGENT SEDATIVE
BENZODIAZEPINE

SEDATIVE HIPNOTIC

Central Alpha-Adrenergic
Receptor Agonists
 AGENT SEDATIVE
BENZODIAZEPINE  MIDAZOLAM
 Loading Dose IV: 0.01-0.05 mg/kg slowly
over several minutes
 Continuous IV maintenance infusion: 0.02-
0.1 mg/kg
 KERJA OBAT: sedatif, anxiolysis, amnesia
 Onset: 2-5 menit setelah diberikan IV
 Efek samping: hypotension, respiratory
depression
 AGENT SEDATIVE
Sedative-Hypnotics  Propofol
 Loading Dose IV: 5 mcg/kg/ selama 5
menit
 Continuous IV maintenance infusion: 5-50
mcg/kg/menit
 KERJA OBAT: sedatif, anxiolysis, amnesia
 Onset: 1-2 menit setelah diberikan IV
 Efek samping: hypotension, respiratory
depression
 AGENT SEDATIVE
Central Alpha-  Dexmedetomidine
Adrenergic Receptor
Agonists  Loading Dose IV: 1 mcg/kg selama 10
menit
 Continuous IV maintenance infusion: 0.2-
0.7 mcg/kg/menit
 KERJA OBAT: sedatif, anxiolysis, amnesia
 Onset: 5-10 menit setelah diberikan IV
 Efek samping: bradikardia, hypotension,
hilang refleks jalan napas
Skala Sedasi
Ramsey Scale

Richmond Agitation Sedation Scale (RAAS)

Sedation Agitation Scale (SAS)

Motor Activity Assessment Scale (MAAS)

Vancouver Interactive and Clamness Scale

(VICLS)
Skala Sedasi: Ramsay Scale
 Mudah digunakan
 Tidak ada perbedaan antara tingkat kecemasan, kegelisahan,
agitasi (gerakan motorik berlebihan)
 Tidak bisa membedakan pasien tidak sadar atau koma
 Kurang jelas setiap skoringnya
 Skoring mulai 1 (agitasi/gelisah) sampai 6 (tidak ada respon)
Skala Sedasi: Ramsay Scale
Skor Kondisi
1 Kecemasan, agitasi atau gelisah
2 Pasien tenang, kooperatif, dan dapat berkomunikasi
3 Pasien tidak bangun, pasien berespon terhadap
rangsangan suara
4 Pasien memberikan respon lambat terhadap rangasangan
suara
5 Pasien akan lambat terhadap respon dengan suara lebih
keras
6 Pasien tidak ada respon bila ada stimulasi suara dan
sentuhan
Skala Sedasi: Richmond Agitation
Sedation Scale (RASS)
 Pengakajian respon pasien yang dihubungkan dengan
stimulasi verbal atau fisik), penilaian kognitif
 Hasil inter-rater relibiatasnya bagus
 Skoring mulai -5 (tidak berespon) s/d +4 (agresif)
Skala Sedasi: Richmond Agitation
Sedation Scale (RASS)
Skor Kondisi Deskripsi
+4 agresif Sangat agresif, melakukan kekerasan, membahayakan staff
+3 Sangat agitasi Menarik tubing atau kateter, agresif
+2 Agitasi Bergerak tanpa arah, fightts ventilator
+1 Gelisah Cemas tetapi tidak ada gerakan agresif
0 Sadar penuh
-1 Mengantuk Tidak sadar penuh tetapi bangun (ada kontak mata atau suara)≤ 10 detik
-2 Sedasi ringan Bangun sebenaatar, adan kontak mata terhadap stimulasi verbal atau
suara < 10 detik
-3 Sedasi sedang Ada pergerakan atau membuka mata bila ada stimulasi suara (tapi tidak
ada kontak mata)
-4 Sedasi dalam Tidak ada respon terhadap suara, tetapi ada pergerakan atau buka mata
dengan simulasi fisik
-5 Tidak ada respon Tidak ada respon terhadap suara atau stimulasi fisik
Skala Sedasi:Sedation Agitation
Scale (SAS)
 Inter-rater reliabilitasnya bagus
 Ada kriteria setiap level , pemilihan tingkatan lebih baik dan
kompleks
 Skoring mulai 1 (tidak respon) s/d 7 (agitasi yang
membahayakan)
 Skala Sedasi: SAS
Skoe Kondisi Deskripsi
7 Agtasi yang Menarik ETT, mencoba lepas kateter, menarik-narik rel tempat
membahayakan tidur, meronta-ronta, menyerang staf
6 Sangat Agitasi Pasien tidak tenang , menarik-naarik restrain, mengigit ETT
5 Agitasi Cemas, atau agitasi ringan, mencoba untuk duduk, mengikuti
instruksi, verbal
4 Tenang dan Tenang, tterbangun dengan mudah, mengikuti perintah
kooperatif
3 sedasi Bangun bila ada stimulasi verbal, mengikuti perintah sederhana
2 Sangat tersedasi Berespon terhadap stimulasi tetapi tidak meningukit perintah,
bergerak secara spontan
1 Tidak berespon Minim atau tidak ada respon terhadap rangasangan, tidak
berkomunikasi atau tidak mengikuti perintah
Skala Sedasi:Motor Activity
Assessment Scale (MAAS)
 Mirip dengan SAS
 Test psikometri terbatas
 Memiliki beberapa kriteria setiap tingkatan
 Dapat mengkategorikan yang lebih baik setiap skoring
tingkatanya
 Skoring dari 0 (tidak berespon) s/d 6 (agitasi berbahaya)
 Skala Sedasi:Motor Activity
Assessment Scale (MAAS)
Skor Kondisi Deskripsi
6 Agitasi berbahaya Tidak kooperatif Menarik ETT, mencoba lepas kateter, menarik-
narik rel tempat tidur, meronta-ronta, menyerang staf
5 Agitasi Mencoba duduk atau turun dari tempat tidur, tidak mengikuti
perintah
4 Gelisah dan Menarik-narik tubing ETT, mengikuti perintah
Kooperatif
3 Tenang dan Mengikuti perintah
Kooperatif
2 Responsif terhadap Membuka mata, mengangkat alis, menggerakkan tubuh saat ada
sentuhan atau nama seimulasi sentuh, terstimulasi dengan menyebut nama dengan
suara keras
1 Responsi hanya Membuka mata, mengangkat alis, menggerakkan tubuh saat ada
terhadap respon rangsangan berbahaya
berbahaya
0 Tidak berespon Tidak ada pergerakan bila dengan rangsangan berbahaya
Vamcouver Interactive and
Calmness Scale (VICS)
 Penilaian ketenangan pasien dengan berbagai skoring
 Terdiri 2 domain (interaksi dan ketenangan) yang terdiri 5
pertanyaan
 Masing-masing pertanyaan skoringnya 1-6 (sangat tidak
setuju sampai sangat setuju), skor total 30
 Bila skoring > 19.82 -22.96 indikasi pindah ruang rawat
biasa.
 Hasil Inter-rater reliability R 0.89 (calmness) and R 0.90
(interaction)
 The Vancouver Interaction and
Calmness Scale
Skor Interaksi Sangat Setuju Cukup Cukup Tidak Sangat
setuju setuju tidak setuju tidak
setuju setuju
Pasien berinteraksi 6 5 4 3 2 1
Pasien 6 5 4 3 2 1
berkomunikasi
Informasi yang 6 5 4 3 2 1
dibicarakan pasien
reliabel
Pasien kooperatif 6 5 4 3 2 1
Pasien perlu 1 2 3 4 5 6
dorongan untuk
berespon terhadap
pertanyaan
 The Vancouver Interaction and
Calmness Scale
Skor Sangat Setuju Cukup Cukup Tidak Sangat
Ketenangan setuju setuju tidak setuju tidak
setuju setuju
Penampilan pasien 6 5 4 3 2 1
tenang
Penampilan pasien 1 2 3 4 5 6
gelisah
Penampilan pasien 1 2 3 4 5 6
distres
Pasien bergerak 1 2 3 4 5 6
dengan gelisah
ditempat tidur
Pasien menarik 1 2 3 4 5 6
infus/slang
ventilator
Target Sedasi
 Evaluasi dosis sedasi dan kondisi pasien setiap 4 jam untuk
mencapai target pasien sadar penuh
 Pasien terbangun dan dan tenang
 Skoring RASS= 0 atau SAS= 4.
Nyeri (Pain)
 Perasaan sensoris dan emosional tidak menyenangkan akibat
kerusakan jaringan bersifat aktual atau potensial
Jenis Nyeri
1. Nyeri akut
2. Nyeri kronik
Nyeri Akut
 Unpleasant sensory and emotional experience associated
with actual or potential tissue damage, or described in terms
of such damage (International Association for the Study of
Pain); sudden or slow onset of any intensity from mild to
severe with an anticipated or predictable end, and with a
duration of less than 3 months
Nyeri Kronik
 Unpleasant sensory and emotional experience associated
with actual or potential tissue damage, or described in terms
of such damage (International Association for the Study of
Pain); sudden or slow onset of any intensity from mild to
severe, constant or recurring without an anticipated or
predictable end, and with a duration of greater than 3
Intrumen Pengkajian Nyeri
Verbal Numeric Scale

Visual Analouge Scale (VAS)

Behavioral Pain Scale (BPS)

Critical Care Pain Observation Tool

(CPOT)
Pengkajian Nyeri: Verbal Numeric
Scale
 Pasien harus bisa berkomunikasi secara
verbal
 Pengalaman nyeri sebelmunya
 Sederhana, dan mudah digunakan
 Skoring dari 0 (tidak nyeri) s/d 10
(nyeri sangat berat).
Pengkajian Nyeri: Verbal Numeric
Scale
Pengkajian Nyeri: Visual Numeric
Scale
 Pasien harus bisa berkomunikasi secara
verbal dan mampu menunjuk rating
nyeri
 pengalaman nyeri sebelumnya
 Sederhana dan mudah digunakan
 Bentuk garis horizontal, paling kiri
tidak nyeri dan paling kanan sangat
nyeri
Visual Analogue Scale
Behaviour Pain Scale
 Pasien yang tidak bisa berkomunikasi
 Simple dan mudah diterapkan
 Bisa diterapkan pada pasien terpasang alat bantu ventilator
 Ada 3 komponen : ekspresi wajah, ekstremitas atas dan
kepatuhan penggunaan ventilasi
 Skoring nyeri berat rentang 3-12
 Behaviour Pain Scale
ITEM Deskripsi Skor
Ekspresi Wajah Rileks 1
Partially Tightened (misalnya menurunkan alis) 2
Fully Tightened (menutup kelopak mata 3
Meringis 4
Ekstremitas Atas Tidak ada pergerakan 1
Fleksi minimal 2
Fleksi maksimal dengan fleksi jari 3
Mampu menarik kembali (Withdraw) 4
Toleransi dengan ventilasi Toleransi pergerakan 1
Mampu batuk efektif 2
Fighting Ventilator 3
Tidak mampu kontrol ventilasi 4
Instrumen Nyeri: Critical Care Pain
Observation Tool (CPOT)
 Digunakan pada pasien yang tidak dapat berkomunikasi
 Simple dan mudah digunakan
 Dapat diterapkan pada pasien terpasang ventilasi mekanik dan
pasien esktubasi yang teganggua vokalisasinya.
 Ada 4 komponen yag dikaji:ekspresi wajah, gerakan tubuh,
kekuatan otot dan kepatuhan dalam ventilator atau vokalisasi
 Skoring > 0-8 dinyatakan nyeri
Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)
ITEM Deskripsi Skor
Ekspresi Wajah Rileks 0
Wajah tegang (wajah cemberut, alis turun, memejamkan mata dengan 1
kuat, membuka mata atau muncul air mata bila dilakukan prosedur
Wajah meringis (mengigit ETT, menutup mata dengan kuat) 2
Gerakan tubuh Tidak ada pergerakan atau adanya gerakan normal 0
Proteksi (gerakan lambat, menyentuh atau menggosok sisi nyeri, 1
berhati-hati)
Gelisah/Agitasi (menarik tubing , mencoba duduk, meronta, tidak 2
ikuti perintah, mencoba turun dari tempat tidur
Toleransi dengan Toleransi ventiltor atau pergerakan (alarm ventilasi tidak bunyi, 0
ventilasi atau ventilasi adekuat
vokalisasi (tanpa Mampu batuk efektif (alrm bunyi namun berhenti secara spontan 1
intubasi)
Fighting Ventilator (asinkron, ventilator bloking 2
Bicara normal tau tnpa suara 0
Mengeran 1
Menangis 2
Lanjutan Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)
ITEM Deskripsi Skor
Kekuatan Otot Rileks 0
Kaku (resisten terhadap gerakan pasif) 1
Sangat kaku (sangat tegang dan kaku terhadap gerakan pasif) 2
Manajemen Nyeri
Pengkajian • Kaji ≥4x/shift
• Gunakan instrumen yang cocok
Nyeri
• Berikan terapi nyeri dalam 30 menit kemudian kaji ulang nyeri
• Non-neuropatik nyeri: IV opioid+/- non opioid analgesik
Terapi • Neuropatik nyeri: gabapentin atau carbamazepin +IV opioid

• Berikan analgesia pre prosedur atau

Pencegahan terapi nonfarmakologi (relaksasi)
• Berikan antinyeri,dilanjutkan sedasi
Medikasi Nyeri
DELIRIUM
 Gangguan proses kognitif secara mendadak disertai
disorientasi, gangguan memori jangka pendek, gangguan
persepsi sensori (halusinasi), gangguan proses pikir dan
perilaku tidak tepat.
 Delirium digambarkan sebagai PSIKOSIS ICU.
Penyebab Delirium
Subtipe Delirium
1. Hipoaktif (pasien lesu, bicara pelan, kewaspadaan kurang)
2. Hiperaktif (mencabut Infus, melukai diri sendiri,
mencabut ETT)
3. Kombinasi hipoaktif dan hiperaktif
 The Intensive Care Delirium
Screening Checklist (ICDSC)
Skor
Gangguan Kesadaran
A. Tidak ada respon -
B. Berespon dengan stimulasi suara keras dan nyeri -
C. Respon terhadap stimulasi rngan s/d sedang, ada perubahan kesadaram 1
D. Normal 0
E. Beresepon pada stimulasi normal 1
Inatttension 1
Sulit mengiuti instruksi, sulit berkomunikasi,mudah terstimulasi dari luar
Disorientasi: waktu, tempat dan orang 1
Halusinasi, delusi atau psikosis 1
Agitasi atau retardasi motorik (hiperaktif :mencabut Infus, kateter atau ETT, atau 1
hipoaktif: psikomotor lambat)
Ketidaksesuaian bicara atau mood dengan situasi nyata 1
Gangguan siklus tidur (tidur kurang dari 4 jam, terbangun saat malam hari) 1
Gejala fluktuasi dalam 24 jam 1
The Intensive Care Delirium
Screening Checklist (ICDSC)
Evaluasi delirium dengan instrumen
ICDSC tiap 8 jam
Apabila skoring ≥ 4 dikatakan
delirium psikiatri.
Pencegahan Delirium
 Terapi penurun nyeri adekuat
 Turunkan kecemasan
 Gunakan sedatif secara bijak
 Koreksi efek penyakit kritis (hipoksia, hipotensi,
ketidakseimbangan elektrolit)
 Obati penyakit yang mendasari.
Manajemen Delirium
 Farmakologi: Haloperidol
 Non farmakologi: terapi musik, modifikasi lingkungan
(mengurangi cahaya lampu), mengurangi kebisingan, pijat
punggung.
Terimakasih