ASESMEN RAWAT INAP ANAK

(Formulirinidigunakanuntukusia 1 bulan – 18 tahundanharusdilengkapidalamwaktu 24 jam pertamapasienmasukruangrawatinap)

Tanggalmasukruangrawat : …………………………………………………... Pukul : ……… Unit Kerja : ……………………

ALERGI/ REAKSI
 Tidakadaalergi
 Alergi, sebutkan……………………………………………………Reaksi………………………………………………………………..
 Gelangtandaalergidipasang (warnamerah)
 Diberitahukankedoker/ farmasi (apoteker) /dietisien(coretsalahsatu) Ya, pukul………. Tidak
ALASAN MASUK RS (Keluhanutamadankeluhantambahansaatmasuk RS)

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

RIWAYAT KESEHATAN/PENGOBATAN/ PERAWATAN SEBELUMNYA :

Pernahdirawat Tidak Ya, Kapan…………………………………….. Di mana ……………….………………………….
Diagnosis …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Alat implant yang terpasang, sebutkan: ……………………………………………………….………………………
Apakahadariwayatdalamkeluarga( ayah/ ibudankakek/ nenek) yang memilikipenyakit mayor: asma/ DM/
Cardiovaskuler/ Kanker/ Talasemia/ Lain-lain sebutkan(lingkaripenyakit yang sesuai)

PelayananKesehatan :Preventif Paliatif Kuratif Rehabiliatif

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG DAN PERINATAL CARE :

RiwayatTumbuhKembang (khususuntukklienusia ≤ 3 tahun)

a. Tengkurap, usia……………………. d. Berjalan, usia……………………………...

b. Duduk, usia………………………….. e. Bicara, usia………………………………….
c. Berdiri, usia…………………………. f. Tumbuhgigi, usia………………………
RiwayatKehamilan:

RiwayatPersalinan:

RiwayatImunisasiDasar:
 Lengkap : BCG, DPT, Hepatitis B, Polio, Campak TidakPernah
 Tidaklengkap, sebutkan yang belum ………………………………………………………………………………

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Status Psikologis
 Tenang  CemasTakut DepresiLain-lain. Sebutkan…….........................
 Kecenderunganbunuhdiri, dilaporkanke ……………………………………………………………………….
Status Mental
 Sadardanorientasibaik
 Ada masalahperilaku, sebutkan ………………………………………………………………………………………………..
 Perilakuklien yang dialamisebelumnya ……………………………………………………………….…………….…….
 Status Sosial
a. Hubungankliendengananggotakeluarga: Baik TidakBaik
b. Tempattinggal: Rumah/ Apartemen/ Panti/ Lainnya: ………………………………………………………………
c. Kerabatterdekat yang dapatdihubungi: Nama ……………….… Hubungan……….……… Telp……..….
KebutuhanPrivasikhusus
 Tidakada  Hanyamenerimakunjungankeluarga
 Tidakbersediadipublikasi media massa  Lain-lain ……………………………………………….…………..
Kepercayaanataubudaya/ nilai-nilaikhusus yang perludiperhatikan
 Tidakada  Ada, sebutkan ………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK
TD: ……./……. mmHg Nadi : ………..x/ menit P: …………x/menit Suhu: ….. oC
BB: ……………………Kg TB/PB:………………. cm LILA:……cm (sesuaidengankondisipasien)
LK: …………………….cm
Pernafasan
a. Irama : Reguler Irreguler
b. Retraksi dada : Tidakada Ada
c. Alat bantu nafas : Spontan Kanul/RB Mask/NRB Mask (lingkari yang sesuai)|O2:…… Lpm
Sirkulasi
a. Sianosis : Tidakada  Ada c. CRT :  ≤ 3 detik  ≥ 3 detik
b. Pucat : Tidakada Ada d. akral : Hangat Dingin

STATUS FUNGSIONAL:
Mandiri Perlubantuan, sebutkan………………………………………………………………………………
SKRINING RESIKO MALNUTRISI: (BerdasarkanadaptasiSTRONG-kids )

Parameter Skor
1. ApakahKlientampakkurus
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakahterdapatpenurunan BB selamasatubulanterakhir?
( Berdasarkanpenilaianobjektif data BB bilaada/
penilaiansubjektifdariorangtuaklienATAUuntukbayi< 1 tahun: BB tidaknaikselama 3
bulanterakhir)
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Apakahterdapatsalahsatudarikondisiberikut?
 Diare≥ 5 kali/haridanataumuntah> 3 kali/haridalamsemingguterakhir
 Asupanmakananberkurangselama 1 mingguterakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Apakahterdapatpenyakitataukeadaan yang
mengakibatkanklienberesikomengalamimalnutrisi? (lihattabel 1)
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
Tabel 1: Daftarpenyakit/ keadaan yang beresikomengakibatkanmalnutrisi

 Diarekronik (lebihdari 2 minggu)  Kelainananatomidaerahmulut yang

 (Tersangka) penyakitjantungbawaan menyebabkankesulitanmakan (misal: bibirsumbing)
 (Tersangka) infeksi Human Immunodeficiency Virus  Trauma
(HIV)  Kelainanmetabolikbawaan (inborn error
 (Tersangka) Kanker metabolism)
 Penyakithatikronik  Retardasi mental
 Penyakitginjalkronik  Keterlambatanperkembangan
 TB Paru  Rencana/ paskaoperasi mayor (misallaparotomi,
 Luka bakarluas torakotomi)
 Lain-lain ………………………………………..  Terpasang stoma
(berdasarkanpertimbangandokter)
InterpretasiSkor:
0 : Resikorendah 1-3 : Resikosedang 4-5 : ResikoBerat

Neurologi
a. Kesadaran : kompos mentis / apatis / somnolen / sopor / coma (lingkarisalahsatu yang sesuai)
b. Gangguanneurologis :Tidakada ada, sebutkan……………………………………………………….
Gastrointestinal
a. Mulut : Mukosalembab / kering (lingkarisalahsatu)  Stomatitis
Labio / Palatoschizis Perdarahangusi
b. Mual : Ya Tidak Muntah : Ya Tidak
c. Ascites :  AdaTidakada LingkarPerut :……………………….. cm
Eliminasi
a. Defekasi : Anus, frekuensi……………, konsistensi………………….  stoma, sebutkan………
KarakteristikFeses : Hijau darah Cair Ampas  Lain-lain
b. Urine :Spontan Kateter Urine Cystotomy
Kelainan : Tidakada  Ada, sebutkan……………………………………………………………………
Integumen(LampirkandanisiFormulirPengkajian Luka Skala Norton )
a. WarnaKulit :  Normal Pucat Kuning  Mottled
b. Luka : Tidakada  Ada
c. Lokasiluka / lesi lain (berikantanda X/arsiranlokasiluka/ lesi / edema ditubuhklienpadagambar
d. Turgor Kulit :ElastisTidakElastis
GambarAnatomis Muskuloskeletal

a. KelainanTulang: Tidakada Ada, sebutkan

b. Gerakananak : Bebas Terbatas, sebutkan

Genitalia

a. Normal
b. Kelainan, sebutkan……………………………………………..

RESIKO CIDERA / JATUH : (untukanakusia≥ 12-18 tahun)

Lampirkandanisiformulirpemantauanresikojatuhklienanak, Jikanilainyaresikotinggi,pasanggelangresikojatuhdipasien

SKRINING NYERI :
TidakadanyeriYa, Bila“Ya”lampirkandanisiformulirpemantauannyerisesuaiusia (bayi /anak)
Karakteristik :……………………………………………………… Lokasi :………………………………………………………
Durasi :……………………………………………………… Frekuensi :………………………………………………………
Diberitahukankedokter:Ya, Pukul……………………….. Tidak : ………………………………………………………

KEBUTUHAN EDUKASI : (dikajipadakliendanatauanggotakeluarga)

Kebutuhanpembelajaran : (pilihtopikpembelajaranpadakotak yang tersedia)
Diagnosa&Manajemen Obat-obatan Perawatan Luka
Rehabilitasi ManajemenNyeri Diet danNutrisi
 Lain-lainnya: …………………………….…………………………………………………………………………………………………….

PERENCANAAN PULANG : (dilengkapidalam 48 jam pertamaklienmasukruangrawat)

a. Klientinggaldengansiapa?  Orang tua  Lain-lain, sebutkan……………………………….……….
b. Dimanaletakkamarklien di rumah? Lantaidasar Lantaidua/tiga/………………………………..
c. Bagaimanakondisirumahklien?
Peneranganlamputerang/ cukupterang/ kurang (coretsalahsatu)
Kamartidurjauh/ dekatdengankamarmandi (coretsalahsatu)
 WC jongkok/ duduk (coretsalahsatu)
d. Bagaimanaperawatankebutuhandasarklien? Mandiri Dibantusebagian
Dibantupenuh
e. Apakahklienmemerlukanalatbantukhusus? Ya, sebutkan………………….. Tidak
f. Apamakananklien? Tidakberdiet  Vegetarian  Diet, sebutkan………………..….
g. Apakahperludirujukkekomunitastertentu? Tidak Ya, sebutkan…………………..….

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

1. ....................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................
5. ....................................................................................................................................

Tanggal………………….. Pukul ……………. Tanggal………………….. Pukul……………..

Perawat yang melakukanpengkajian Perawat yang melengkapipengkajian

(……………………………………………………..) (…………………………………………………………)
diisinamalengkapbesertagelar diisinamalengkapbesertagelar

Tanggalmasukruangrawat :……………………………………….. Pukul :…………………………………………

Ruangrawat / unit kerja :………………………………………………………………………………………………………..
 PEMANTAUAN NYERI KLIEN ANAK
(BERDASARKAN PENILAIAN FLACC SCALE)

KATEGORI TGL

JAM
WAJAH a. Tidakadaekspresi yang khusus 0
(sepertisenyum)
b. Kadangmeringisataumengerutka 1
ndahi, menarikdiri
c. Sering / 2
terusmenerusmengerutkandahi,
rahangmengatup, dagubergetar
EKSTREMITAS a. Posisi normal / rileks 0
b. Tidaktenang, gelisah, tegang 1
c. Menendangataumenarik kaki 2
GERAKAN a. Berbaringtenag, posisi normal, 0
bergerakmudah
b. Menggeliat-geliat, 1
bolakbalikberpindah, tegang
c. Posisitubuhmeringkuk, kaku / 2
spasme / menyentak
MENANGIS a. Tidakmenangis 0
b. Merintih, merengek, 1
kadangmengeluh
c. Menangistersedu-sedu, terisak- 2
isak, menjerit
KEMAMPUAN a. Senang, rileks 0
DITENANGKAN b. Dapatditenangkandengansentu 1
han, pelukan, atauberbicara,
dapatdialihkan
c. Sulit/ 2
tidakdapatditenangkandenganp
elukan, sentuhanataudistraksi
SKOR TOTAL

NAMA & TANDA TANGAN PERAWAT

Tanggal masuk ruangrawat : ……………………………. Pukul: …………… Unit Kerja:……………………………

Yang Melakukan Asesmen

Tanggal selesai asesmen : Tanggal selesai asesmen : Tanda Tangan Pasien / Keluarga
Pasien
__________,Pukul_______ __________,Pukul_______

Perawat yang mengasesmen I Perawat yang mengasesmen II

 ( ) ( ) ( )

ASESMEN DOKTER

A. ANAMNESIS
1. Keluhan utama : ....................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

2. Riwayat
Penyakit : ..............................................................................................................................................................................
.................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum □ Sehat □ Sakit Ringan □ Sakit Sedang □ Sakit Berat

2. Kesadaran □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma

3. Kepala □ Normal □ Abnormal ...........................................................................

4. Mata □ Normal □ Abnormal ...........................................................................

5. Hidung □ Normal □ Abnormal ...........................................................................

6. Gigi & Mulut □ Normal □ Abnormal ...........................................................................

7. Tenggorokan □ Normal □ Abnormal ...........................................................................

8. Telinga □ Normal □ Abnormal ...........................................................................

9. Leher □ Normal □ Abnormal ...........................................................................

10. Thoraks □ Normal □ Abnormal ...........................................................................

11. Jantung □ Normal □ Abnormal ...........................................................................

12. Paru □ Normal □ Abnormal ...........................................................................

13. Abdomen □ Normal □ Abnormal ...........................................................................

15. Genitalia & Anus □ Normal □ Abnormal ...........................................................................

16. Ekstremitas □ Normal □ Abnormal ...........................................................................

17. Kulit □ Normal □ Abnormal ...........................................................................

STATUS LOKALIS

Stempel Gambar sesuai Kebutuhan masing masing

SMF

C. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Radiologi

Penunjang Lain

D. DIAGNOSA / ASSESMENT

DiagnosaUtama : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

………………………………………………..………………….………………………………………………………………………………………….

DiagnosaPenyerta : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………..

1. Diagnosa : .................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
 .................................................................................................................................................................

2. Terapi :..................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

3. Obat :.............................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

4. Diet :............................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

5. Edukasi :......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

6. Monitoring :...................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Sudah Dilakukan Rekonsiliasi terhadap Obat yang sedang digunakan saat ini □ Ya □ Tidak

7. Konsul

RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Yang Melakukan Asesmen

Tanggal& Jam NamaDPJP RuangRawat : Tandatangan