MIKROPLANING TINGKAT PUSKESMAS

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSINASI COVID-

19

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI

DAN DISIPLIN MENERAPKAN PROTOKOL
KESEHATAN
RSUD MATRAMAN
 INFORMASI UMUM

1 Luas Wilayah     2,1 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan      

3 Jumlah RW/RT      

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas   Klinik  

      Praktek dokter  

      Praktek Bidan  

5 Statistik Vital      

  Jumlah Penduduk      

  Jumlah kasus konfirmasi COVID-19     105

  Jumlah kematian akibat COVID-19      

  Jumlah kasus suspect yang diperiksa     382

6 Jumlah Tenaga Kesehatan      

Dokter Spesialis     21

  Dokter Umum     17
  Dokter Gigi     3

  Perawat     43

  Bidan     14

  Farmasi     14

  Kesehatan Masyarakat     0

  Kesehatan Lingkungan     1

PETA WILAYAH KERJA DINAS PUSKESMAS

(Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa)
 PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Nama :
Fasyankes
Kode Fasyankes :

Alamat   :
No. Telp PJ :

Refrigerator)Jumlah Lemari Es Vaksin (Vaccine

Vaksinasi
COVID-19

Jumlah Tenaga
Kesehatan yang
berperan dalam Nama vaksinator, tenaga kesehatan dan
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
pelaksanaan petugas lain yang terlibat dalam tim pelayanan
vaksinasi COVID-
19

Kondisi Lemari

Tahun Pengadaan Lemari Es Vaksin

Tahun Pengadaan Vaccine Carrier

Kuota sasaran per sesi pelayanan
Es Vaksin
Nakes atau petugas lain untuk membantu

Jenis/Tipe Lemari Es Vaksin

Nakes pelaksana skrining

No.

Kondisi Vaccine Carrier

Jumlah Vaccine Carrier
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
Vaksinator

Tidak berfungsi
pelayanan

Berfungsi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
dr. Tiur, dr. Obbiq, Arini, Reni, Ni Putu, Mona, Rab 11.00- RCW 201 3 Bai
1 6 2 1 20 1 √ 2016
Egi u 13.00 50 6 buah k
                               
Kolo Keteranga
m Keterangan Kolom n
1 Jelas 11 Jelas
2 Jelas 12 Jelas

3 Jelas 13 Jelas
4 Jelas 14 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan 15 Jelas
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan,
7 misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 KOMPILASI PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah
Tenaga
Kesehatan
yang
berperan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang
Jadwal Pelayanan
dalam Tersedia
pelaksana
an
vaksinasi
COVID-19
No.

pelayananNakes atau petugas lain untuk membantu

Kondi
Telpon

Jumlah Lemari Es Vaksin (Vaccine Refrigerator)

si
Penang
Lemar
gung

Tahun Pengadaan Lemari Es Vaksin

Nama Nama vaksinator, tenaga i Es

Tahun Pengadaan Vaccine Carrier

Kuota sasaran per sesi pelayanan
Kode Jawab
Puskesmas/ kesehatan dan petugas lain Vaksi
No. Fasya Alamat Layana

Jenis/Tipe Lemari Es Vaksin

Fasyankes/P yang terlibat dalam tim n
Nakes pelaksana skrining

Kondisi Vaccine Carrier

Jumlah Vaccine Carrier
nkes n
os Vaksinasi pelayanan
Vaksina

Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
si
Vaksinator

COVID-
19

Tidak berfungsi
Berfungsi
1 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 14 5 6 17 18 9 20
1 RSUD 31745 MATRA 6 2 2 dr. Tiur, dr. Obbiq, Arini, Reni, Ra 11.00 - 20 1 RCW √ 20 3 Ba 20
MATRAMAN 23 MAN Ni Putu, Mona, Egi bu 13.00 orang 50 16 bua ik 16
 h
                                       
                                       

PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN

PEMBIAYAAN

Nama Fasyankes : RSUD Matraman

Jakarta Timur
Kabupaten/Kota :

Kebutuhan Logistik Rencana Pendanaan

Sabun Cair dan Air

Handscoen (Pcs)

Hand Sanitizer
Masker Medis
Kit Anafilaktik

Face Shield

Desinfektan
Form KIPI

mengalir
No.

Apron
Jumlah Sumber
kebutuhan Dana

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
30
1 0 2 1960 196 98 98 14 56 4    
                       
Kolom
Keterangan :
2 Sesuai kebutuhan
setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan
3 anafilaktik
bila tersedia, hitung dengan rumus:
((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
Tuliskan sumber
12 pendanaan
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Nama RSUD
Puskesmas/Fasyankes MATRAMAN

Kabupaten/Kota Jakarta Timur

Provinsi DKI JAKARTA

Tanggal Jumlah Dana yang Sumber

No Jenis Kegiatan Frekuensi Sasaran Pelaksana
Pelaksanaan dibutuhkan Pendanaan

             
 

11 - 13 Dokter,
1 Pelatihan Vaksinator 1x Puslatkesda  
Januari 2021 Perawat, Bidan
 

2            
 
3            
 

4            
 

JADWAL SUPERVISI
 No
Provinsi
Kab/Kota
PUSKESMAS
Puskesmas

:
:
:
TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

 
Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
Pemberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku

Banners

Lainnya
 dll)(Tempat ibadah, mobil keliling,
IBI, dll)
1 RSUD MATRAMAN                  

 
          √       √ √ √ √

 
                                             

PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19

RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

: Jakarta
Kab/Kota
Timur
Provinsi : DKI Jakarta

Rencana
Sumber Ketersediaa
DAERAH BIAYA TRANSPORTASI biaya (BOK, n
TITIK
PUSKESM /KAMPUNG/DUS JUMLAH (RP) APBD, Pembiayaa
NO PEMBERANGKATA
AS UN SULIT YG SASARAN APBN, JKN, n (Y/T)
N-TUJUAN JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL) Lainnya)
DILAYANI
akomoda Uang
HELI AIR DARAT Sewa Reguler
si harian

       
                   
                           

                           

                           

                           
JUMLAH