MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKS

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHAT
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

OL KESEHATAN
 RSUD MATRAMAN
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 2,1 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan

3 Jumlah RW/RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik
puskesmas

Praktek dokter

Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 105

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 382

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 21

Dokter Umum 17

Dokter Gigi 3
 RSUD MATRAMAN
Perawat 43

Bidan 14

Farmasi 14

Kesehatan Masyarakat 0

Kesehatan Lingkungan 1
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 PENDATAAN FAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYA

Nama Fasyankes :
Kode Fasyankes :
Alamat :
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Nakes pelaksana

kesehatan dan

sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No.
petugas lain
Vaksinator

membantu
pelayanan
lain untuk
skrining

yang terlibat
dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8
1 6 2 dr. Tiur,
1 dr. Obbiq, Arini, Reni, Ni Putu,Rabu
Mona, 11.00-13.00
Egi 20

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
7 pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 PENDATAAN FASYANKES
EMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine

Vaccine Carrier
Lemari Es
Refrigerator)

Vaksin
Es Vaksin

Carrier

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

9 10 11 12 13 14 15 16
1 RCW 50 √ 2016 3 buah Baik 2016

KolomKeterangan
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
m pelayanan 15 Jelas
l: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
n beberapa sesi jam
am 11.00-13.00
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Nama Puskesmas/ Kode

No. Alamat
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes

1 2 3 4
1 RSUD MATRAMAN 3174523 MATRAMAN
 KOMPILASI PENDATA
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYA

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon

lain untuk membantu

Nakes atau petugas
Nakes pelaksana
Penanggung Jawab
Layanan Vaksinasi
Vaksinator

pelayanan
skrining
COVID-19

5 6 7 8
6 2 2
 KOMPILASI PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan

Nama vaksinator, tenaga kesehatan dan

Kuota sasaran per

sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
petugas lain yang terlibat dalam tim
pelayanan

9 10 11 12
dr. Tiur, dr. Obbiq, Arini, Reni, Ni Putu, Mona, Egi Rabu 11.00 - 13.00 20 orang
 19
Jumlah Lemari Es

1
13
Vaksin (Vaccine
Refrigerator)

Jenis/Tipe Lemari Es

14
Vaksin

RCW 50
√
15
Berfungsi

Tidak

Vaksin
Kondisi

16
berfungsi Lemari Es

Tahun Pengadaan

17
2016
Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine

18
3 buah
Carrier

Kondisi Vaccine
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19
Baik
Carrier

Tahun Pengadaan
20
2016

Vaccine Carrier
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN P

Nama Fasyankes : RSUD Matraman

Kabupaten/Kota : Jakarta Timur

Kebutuhan Logistik

No. Handscoen (Pcs)

Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield
Form KIPI

Apron
1 2 3 4 5 6 7
1 300 2 1960 196 98 98

Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
 4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrinin
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
BUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

tik Rencana Pendanaan

Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer

Desinfektan
mengalir

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

8 9 10 11 12
14 56 4

an anafilaktik
h vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2

an yang dibutuhkan
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialis

Nama Puskesmas/Fasyankes RSUD MATRAMAN

Kabupaten/Kota Jakarta Timur
Provinsi DKI JAKARTA

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

1 Pelatihan Vaksinator 1x 11 - 13 Januari 2021

8
9

10

11

12

13
Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan

Dokter, Peraweaty, Bidan Puslatkesda

Sumber Pendanaan
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
s/Pos Vaksinasi Supervisi

10

11

12
Instansi
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

RSUD MATRAMAN
:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

√ Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Pemberian Vaksinas
 Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas
kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

√
Spanduk
√
√
Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE

√
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)