TATALAKSANA ICU

Perhimpunan Dokter Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia

dr. Navy Lolong Wulung, Sp.An-KIC

WORKSHOP MANAJEMEN KLINIS KASUS BERAT DAN KRITIS COVID -19 Bali - 02 Mei 2021
Dimana pasien BERAT &
KRITIS COVID-19 dirawat ?
 Pasien derajat BERAT dan KRITIS
• pasien dengan tanda klinis pneumonia
• demam
• batuk
• sesak
• napas cepat
• ditambah satu dari:
• frekuensi napas > 30 x/menit
• distres pernapasan berat
• atau SpO2 < 90% pada udara ruangan.
Pasien derajat BERAT dan KRITIS

Dirawat di TERPAKSA
ICU Dirawat di
Ruang perawatan biasa
IGD
HCU ?
 Sering dipakai untuk merawat
pasien berat dan kritis yang
belum memakai ventilator

High Care Risiko hambatan merujuk ke

ICU saat terjadi perburukan
Unit kondisi pasien

Lebih cocok untuk step-down pasien

berat dan kritis COVID-19
Bila tidak ada masalah over-
kapasitas ICU, lebih baik bila
pasien berat & kritis dirawat di
ICU
 Pasien derajat BERAT dan KRITIS
• pasien dengan tanda klinis • Membutuhkan terapi
pneumonia
• demam penunjang hidup
• batuk
• sesak • ARDS
• napas cepat
• ditambah satu dari: • Sepsis
• frekuensi napas > 30 x/menit
• distres pernapasan berat
• atau SpO2 < 90% pada udara • Syok sepsis
ruangan.
WHO Severity definitions COVID-19 Clinical Management - Living Guidance 25 January 2021
Oksigenasi
dan

Ventilasi
WHO RECOMMENDATION in COVID-19
• in adult, non-pregnant patients with
COVID-19,
• target SpO2 should be >90% when the
patient is stabilized,
• while in critically ill patients (with shock,
coma, seizures, risk of respiratory arrest),
an SpO2 > 94% should be the target
SSC in COVID-19
•reasonable SPO2 range for
patients receiving oxygen
is 92% to 96%
COPD ?
•That target SpO2 in COVID-19
patients without known chronic
lung disease should be 92–96%
•That target SpO2 in COVID-19
patients with known chronic lung
disease (COPD) should be 88–92%
 PPPASIEN SUSPEK/PROBABLE/TERKONFIRMASI COVID-19

GANGGUAN SESAK
HIPOKSEMIA, SpO2 <93% (FiO2 21%), PaO2/FiO2 <300 mmHg
JALAN NAFAS NAFAS

1. Apakah kondisi sedang memburuk progresif?

TIDAK O2 Nasal Kanul s/d NRM.
2. Apakah diyakini akan memburuk? Target SpO2 92-96%
YA SpO2<92% Titrasi dan Evaluasi per 1 jam

1. Compos Mentis, komunikasi lancar, DAN HFNC 30-60 LPM atau NIV
2. RR <30/menit, DAN YA FiO2 40-100%
3. SpO2 >90%, DAN dan POSISI TELUNGKUP
4. Tidak syok Titrasi dan Evaluasi dalam 1 jam

TIDAK EVALUASI, Apakah:

1. Penurunan kesadaran, ATAU
Lanjutkah HFNC / NIV 2. RR >30/MENIT, ATAU
3. SpO2 <92% (<95% bila komorbid), ATAU
Evaluasi per 2 jam 4. Peningkatan kerja otot napas bantu, ATAU
5. Nadi >120/menit, ATAU
6. ROX index <3,85 (pada HFNC)
TIDAK
YA
INTUBASI → VENTILATOR

- PaO2/FiO2 <60 mmhg selama >6 jam

Pertimbangkan ECMO bila tidak ada
- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam
- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam kontraindikasi dan faskes memadai
Masalah utama adalah :
Pasien tidak memiliki
akses ke Ventilator
dengan cepat
 Pasien tidak ter-tracing

Masalah
pasien kritis Pasien lama di-testing
di Pra ICU :

Pasien terlambat di-

intubasi
Pasien terlambat di-intubasi

• Tidak ada prasarana dan sarana untuk intubasi

• Tidak ada ketrampilan intubasi pasien COVID-19

• Tidak memperhatikan ROX index saat memakai HFNC

• ROX index >3.0 at 2, 6, and 12 hours after initiation of HFNC was
85.3% sensitive for identifying subsequent HFNC success.
 SpO2/FiO2
ROX index
Respiratory Rate

ROX index 12 hours ≥ 4.88 → success in

using HFNC
 Setelah HFNC dimulai, RR harus
KURANG DARI:
SpO2 90% 92% 94%
ROX < 2.85 di jam ke-2 31 32 33
ROX < 3.47 di jam ke-6 25 26 27
ROX < 3.85 di jam ke-12 23 23 24
ROX < 5.1 18 19 20
Posisi TELUNGKUP
12 - 16 JAM
Posisi TELUNGKUP / TELENTANG

•Non-ventilator : 1-2 jam, 6x/hari

•Ventilator : 12-16 jam, 1x/hari

Bila saat HFNC, mulut pasien sering terbuka,
FiO2 akan terdilusi dengan udara dari mulut

•Pilih NIV
•Atau kombinasikan HFNC
dengan simple face mask
 High Flow Nasal Cannula vs Non Invasive Ventilation

Bila tidak ada HFNC NIV

gunakan NIV dengan
setting menyerupai HFOT

•CPAP 5 cmH2O
•FiO2 100% titrasi
•Pressure Support 10
ARDS
ARDS criteria :

• PaO2/FiO2 < 300

• SpO2/FiO2 < 315
VENTILATOR
• SETTING sesuai STRATEGI PROTEKSI PARU
• LOW TIDAL VOLUME 4-8 mL/kg Berat Badan Ideal
• PEEP 8-10 cmH2O
• Target Pplat <30 cmH2O
• Target Driving Pressure <15 cmH2O
• Conservative fluid strategy
• Prone position
Pada kasus ARDS yang lebih berat
• Gambaran rontgen/CT scan lebih berat
• Volum tidal <6 mL/kg BBI
• PEEP 12-14 cmH2O
• Driving pressure <15 cmH2O
• Recruitment maneuver
• Bila target SpO2 92%-96% belum tercapai
• APRV (AIRWAY PRESSURE RELEASE VENTILATION)
Perawatan Intensif :
• Cardiac output monitors, • Early enteral
• Echocardiography,
nutrition
• Markers of tissue oxygenation • Glycemic control

• Oxymetry,
• Gas analysis,
• Lung ultrasound,
• Respiratory mechanic,
• Electrical Impedance
Tomography
• Thromboprophylaxis
• Renal supportive therapy
• Consider CVVHDF
• Rational use of antibiotics

• Analgesia,
• Sedation, • Rehabilitation

• Neuromuscular
Blocking
 Pertimbangkan ECMO bila tidak ada
kontraindikasi dan faskes memadai

- PaO2/FiO2 <60 (80) mmhg selama >6 jam

- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam
- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam
• Kontraindikasi terdapat di dalam Buku Pedoman Edisi 3
Sirkulasi
atau
Hemodinamik
Mekanisme gangguan hemodinamik pada
COVID-19

• Injuri kardiak.
• Miokarditis
• Gagal jantung
• Aritmia
• Emboli arteri dan vena
• Sindroma korener akut
• Sepsis dan syok sepsis
Tatalaksana Syok Sepsis - CAIRAN
• inisiasi resusitasi cairan dan pemberian vasopressor untuk mengatasi hipotensi dalam 1
jam pertama.
• Resusitasi cairan dengan bolus cepat kristaloid (Ringer Laktat/Asetat) 250 – 500 mL
(15 – 30 menit) sambil menilai respon klinis.
• Respon klinis dan perbaikan target perfusi (MAP >65 mmHg, produksi urine >0,5
ml/kg/jam, perbaikan capillary refill time, laju nadi, kesadaran dan kadar laktat).
• Penilaian tanda overload cairan setiap melakukan bolus cairan
• Hindari penggunaan kristaloid hipotonik, gelatin dan starches untuk resusitasi
inisiasi
• Pertimbangkan untuk menggunakan indeks dinamis terkait volume responsiveness dalam
memandu resusitasi cairan (passive leg rising, fluid challenges dengan
pengukuran stroke volume secara serial atau variasi tekanan sistolik, pulse pressure,
ukuran vena cava inferior, atau stroke volume dalam hubungannya dengan perubahan
tekanan intratorakal pada penggunaan ventilasi mekanik)
Tatalaksana Syok Sepsis - VASOPRESOR
• Penggunaan vasopressor bersamaan atau setelah resusitasi cairan,
untuk mencapai target MAP >65 mmHg dan perbaikan perfusi
• Norepinephrine sebagai first-line vasopressor
• Pada hipotensi refrakter tambahkan vasopressin (0,01-0,03
IU/menit) atau epinephrine.
• Penambahan vasopressin (0,01-0,03 IU/menit) dapat mengurangi
dosis norepinehrine
• Pada pasien COVID-19 dengan disfungsi jantung dan hipotensi
persisten, tambahkan dobutamin.
• Jika memungkinkan gunakan monitor parameter dinamis
hemodinamik. Baik invasif, seperti PiCCO2, EV1000, Mostcare,
maupun non-invasif, seperti ekokardiografi, iCON.
Kontrol
Inflamasi
TERAPI ANTIVIRUS
• REMDESIVIR
• PLASMA KONVALESEN (DENGAN INDIKASI KETAT)
DEKSAMETASON
1 X 6 mg (10 HARI)
Setara Metilprednisolon 40mg (4x10mg)
• Saat ini merupakan terapi yang paling bermakna menurunkan mortalitas
• Hanya untuk pasien COVID berat dan kritis
CRRT - CVVHDF
• AKI terjadi pada 6,7% infeksi COVID-19 dengan
mortalitas yang tinggi.
• Terjadi karena injuri virus langsung ke ginjal melalui
sitokin, ataupun efek sistemik
• CVVH atau CVVHDF dapat membantu membuang
sitokin, memperbaiki gangguan suhu dan
keseimbangan cairan dan elektrolit.
• Bila tidak tersedia alat CRRT, dapat memakai SLED-HFR
Therapeutic Plasma Exchange (TPE)

• atau disebut Plasmaferesis

• Prinsipnya menukar plasma untuk membuang sitokin
dapat memperbaiki kondisi badai sitokin
• Biasanya setelahnya diikuti transfusi imunoglobulin
IvIg 0,3 mg/kg/hari selama 3-5 hari
• Sangat mahal
• Harus dalam uji
klinis
Tocilizumab → harus dalam uji klinis, low dose?
Antitrombotik
Sangat perlu antitrombotik sejak awal
Bila risiko tinggi tromboemboli
• Heparin drip target APTT 60-85”
• Atau
• Enoxaparin 1mg/kg, 2x sehari, target anti-Xa 0,6-1,0 IU/mL
Matur suksma
Terima Kasih