Tatalaksana Masalah

Oksigenasi & Ventilasi

Pasien Covid-19 Dengan NIV
Definisi

Ventilasi Non-invasif (NIV)

Upaya memberikan bantuan respirasi secara mekanik tanpa melibatkan penggunaan alat bantu
nafas yang invasif (ET, TT)

Tujuan
1. Memperbaiki pertukaran gas disamping pemberian suplementasi oksigen
2. Mengatasi auto-PEEP
3. Menurunkan beban pernafasan (WOB)
4. Menghindari penggunaan alat bantu nafas infasif
5. Menghindari potensi komplikasi terkait instrumentasi jalan nafas secara invasif
Model NIV Prinsip Kerja
• CPAP • Meghantarkan Oksigen
• NIV dengan PSV (BIPAP) • Mengurangi produksi CO2
• Average Volume Assured Pressure • Humidifikasi
Support (AVAPS) • Mengurangi kerja otot nafas
• Adaptive/Auto Servo Ventilation
• Meningkatkan TV
(ASV)
• Memperbaiki komplians
• HFNC
• Mengatasi Auto-PEEP
• Membuka jalan nafas
• Meningkatkan fungsi kardiovaskuler
Indikasi

A. Gas Exchange B. Bedside Observation

• Gangguan ventilasi akut (PaCO2 >45 mmHg) • Dispnea yg memberat
• pH <7,35 • Takipnea {>24x/min (obstruktif), >30x/min
(restriktif)}
• Hipoksemia PaO2/FiO2 <200
• Tanda peningkatan WOB, penggunaan otot
bantu nafas, pola nafas paradoks

Rekomendasi penggunaan NIV pada pengelolaan kondisi terkait ARF

Level Rekomendasi Kondisi terkait ARF
Tinggi COPD
CPE akut
ARF pada pasien dengan imunosupresif
Weaning ventilasi mekanik pada COPD
Sedang Gagal nafas pasca-bedah
Upaya menghindari kegagalan ekstubasi
Do-not-intubate order
Rendah atau tidak ARDS berat
direkomendasikan Trauma
Cystic fibrosis
 Kontraindikasi
A. Absolut
• Henti nafas & henti jantung
• Unable to fit mask
• Penurunan kesadaran berat
• Muntah tidak terkontrol
• Ketidak mampuan proteksi jalan nafas
• Obstruksi jalan nafas atas
• Trauma wajah
• Perdarahan saluran cerna
• Ileus
• Pasien menolak
B. Relatif
• Gagal nafas terkait gagal organ non-respiratori
• Tidak kooperatfif
• Risiko aspirasi yang tinggi
• Hemodinamik yg tidak stabil
• Kehamilan
• Hipoksemia berat
• Post-Operative Upper GI
• Post-Operative Neurosurgery
Interface

Helmet
Interface Keuntungan Kerugian
Nasal Mask Nyaman, ruang rugi rendah, Kebocoran lewat mulut, resistensi
risiko aspirasi rendah & iritasi nasal
Nasal Pillows Nyaman, ruang rugi rendah, Kebocoran lewat mulut, resistensi
risiko aspirasi rendah & iritasi nasal
Oro-nasal Mask Kontrol kebocoran, memfasilitasiRisiko aspirasi, meningkatkan
mouth breather dead space, gangguan bicara dan
intake oral
Mouthpiece Mudah diaplikasikan gangguan bicara dan intake oral
Full/Total Face Mask Kontrol kebocoran, lebih nyaman Dead space besar, iritasi mata
untuk beberapa orang
Helmet Satu ukuran Rebreathing
CPAP
• Penerapan tekanan tunggal disepanjang siklus
pernafasan pada level jalan nafas bawah
• Tidak ↑ TV; ↑ FRC
• ↑ komplians paru
• Membuka alveoli yang kollaps
• ↑ oksigenasi
↑ tekanan jalan nafas  re-ekspansi alveoli yg
• ↓ WOB
kolaps
• Menurunkan tekanan transmural LV  ↑ CO
Memperluas area permukaan alveoli

Memperluar area kontak dengan kapiler

Pertukaran “gas” yg lebih baik
BPAP

NIV + PSV
• Tekanan spesifik deiberikan di sepanjang fase inspirasi (IPAP) & Ekspirasi (EPAP)
• Perbedaan minimum I – E tidak <5 cmH2O
• ↑ TV: besarnya IPAP; usaha nafas & komplians paru
AVPS

Set-up
• Volume & Pressure limited
• PSV bervariasi berdasarkan set-up IPAP
max & min terhadap EPAP
• IPAP bervariasi tergantung pada usaha
nafas pasien
Keterbatasan & Komplikasi Respon
Sistem
Koreksi abnormalitas gas darah yg lebih Bed-side monitoring & Follow up; sinkronisasi, mode, AGD
lama
Distensi lambung Kooperasi/sinkroni; Hindari penggunaan pada pasien dengan gangguan kesadaran; NGT?
Perangkat
Kebocoran Pastikan ukuran masker tepat, kencangkan tali kekang, mengurangi tekanan jika memungkinkan
Iritasi/aberasi kulit Pastikan ukuran masker tepat, longgarkan tali kekang, artificial skin/dressing pada area tekan
Claustrofobia Pendekatan psikologis, gunakan masker yg nyaman, pertimbangkan sedasi ringan
Kongesti hidung, nyeri sinus dan telinga Dekongestan topikal atau antihistamin, humidifikasi udara inspirasi, kurangi tekanan jika
memungkinkan
Barotrauma/Pneumothoraks Hentikan ventilasi, pemasangan chest tube
Airway
Potensi aspirasi Kooperasi/sinkroni; Hindari penggunaan pada pasien dengan gangguan kesadaran; NGT?
Mukosa kering Humidifikasi udara inspirasi
Sumbatan mukus Humidifikasi udara inspirasi, jika memungkinkan berikan jeda ventilasi, fisioterapi dada rutin
Monitoring

• Respon Subjektif
• Observasi perbaikan terkait keluhan pasien

• Respon Fisiologis
• Perbaikan hemodinamik (RR, HR, BP)
• Sinkroni
• Penurunan WOB
• Peningkatan TV

• Respon Objektif
• Perbaikan AGD
• Perbaikan pada monitor oksimetri atau kapnograf
 NIV pada Pedoman Tatalaksana COVID-19

WHO
HVNI/HFNC or NiPPV digunakan secara terbatas pada pasiento b dengan gagal nafas akut hipoksemik
• Risiko kegagalan tatalaksana tinggi pada pasien ARDS terkait MERS atau infeksi virus lain yg dikelola dengan NiPPV

• Pasien yg dikelola dengan HVNI/HFNC or NiPPV harus dipantau ketat, “one-hour trial” apakah terapi dilanjutkan atau
dihentikan
• Penggunaan HVNI/HFNC dapat menjadi modalitas terapi dalam mengurangi kebutuhan intubasi

SCCM
• Menyarankan tatalaksana HVNI/HFNC ipada hipoksemik ARF jika terapi oksigen konvensional gagal
• Menyarankan penggunaan HVNI/HFNC dibandingkan NiPPV
• Pemantauan ketat terkait kebutuhan intubasi
 NIV pada Pedoman Tatalaksana COVID-19

Italia
• Inisiasi HVNI/HFNC pada semua pasien sakit kritis

• Menggunakan FiO2 0.9-1.0 untuk mempertahankan saturasi

• Menyarankan penggunaan HVNI/HFNC dibandingkan NiPPV

• CPAP/NiPPV dengan tekanan 15 – 20 cmH2O

Jerman

• Menyarankan NiPPV & HVNI/HFNC untuk mempertahankan SpO2≥90%.

• Penggunaan PPE and FFP2

• Untuk hipoksemia berat (PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) intubasi + MV lebih disarankan

 NIV pada Pedoman Tatalaksana COVID-19

ANZICS
• Menyarankan penggunaan rutin HVNI/HFNC (PPE yg tepat)
• Ruangan tekanan negatif ketika menggunakan HVNI/HFNC
• Tidak menyarankan NiPPV rutin
• Pemantauan ketat untuk Intubasi + MV

CDC
• Menyarankan penggunaan HFNC dibandingkan NiPPV pada Hipoksemik ARF
• Trial NiPPV jika HFNC tidak tersedia

• Untuk hipoksemia berat (PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) intubasi + MV lebih disarankan

 Prinsip Terapi Oksigen & Ventilasi

NRM 15 lpm NIV

HFNC • Tenaga kesehatan harus menggunakan respirator
(PAPR, N95).
• Tenaga kesehatan harus menggunakan respirator
(PAPR, N95). • NIV selama 1 jam, kemudian lakukan evaluasi

• Batasi flow agar tidak melebihi 30 liter/menit.  Perbaikan dan mencapai kriteria volume tidal [VT] <8
ml/kg,
• HFNC selama 1 jam, kemudian lakukan evaluasi.
 Tidak ada gejala kegagalan pernapasan atau peningkatan
 indeks ROX >4.88 pada jam ke-2, 6, dan 12 FiO2/PEEP maka lanjutkan ventilasi dan lakukan penilaian
menandakan bahwa pasien tidak membutuhkan ulang 2 jam kemudian.
ventilasi invasif, sementara ROX <3.85 menandakan
• Jangan gunakan NIV pada pasien dengan syok.
risiko tinggi untuk kebutuhan intubasi.
• Kombinasi Awake Prone Position + HFNC / NIV 2 jam
2 kali sehari dapat memperbaiki oksigenasi dan
mengurangi kebutuhan akan intubasi pada ARDS
ringan hingga sedang.
• Hindari penggunaan strategi ini pada ARDS berat.
Parameter Keberhasilan
Kriteria Sukses
Dispnea Perbaikan
Kewaspadaan Perbaikan
RR Menurun (<20 -25x/min)
Ventilasi Penurunan PaCO2 (<50 mmHg)
pH Meningkat (pH >7,25)
Oksigenasi Meningkat (SaO2 >85%)
HR Normal (menurun ke arah normal)
Penilaian Faktor Risiko Kegagalan NIV
Waktu Faktor Risiko
Segera 1. Refleks batuk yg lemah dan/atau produksi sekret berlebih
2. Ensefalopati hiperkapnik atau koma
3. Intoleransi dan agitasi
4. Asinkroni
Dini (Hipoksemik ARF) 1. Gagal koreksi pertukaran gas (P/F <150)
2. SAPS >35
3. ARDS/pneumonia/sepsis/MOF
4. RR >25x/menit
5. Peningkatan infiltrat radiologis
Dini (Hiperkapnik ARF) 1. Gagal koreksi gas darah (pH <7,25)
2. Perburukan klinis
3. Peningkatan RR >35x/menit
Lambat 1. Gangguan istirahat
2. Keterbatasan fungsional
3. Hiperglikemia
Simpulan
• Pada kasus ARF penggunaan NIV disarankan sebelum tindakan invasif dilakukan
• Manfaat NIV lebih besar terhadap hiperkapnik ARF
• Hipoksemik ARF berat bukan merupakan indikasi NIV
• Parameter yang paling dalam pemantauan klinis; PaCO2, pH, RR, Dyspnea, SpO2 dan
kewaspadaan wajib dikaji tiap 2 jam (maksimal)
• Monitoring ketat dilakukan sebagai bagian upaya pengelolaan ARF dan keputusan untuk
melakukan tindakan invasif (“Don’t Delay to Intubate)
Terima Kasih