Kelon Persiapan Internsip

Tatalaksana IGD-1
Mediko made the med-easy!
 1. Ukur tensi!
2. Pasang infus
3. Konsultasi ke
Dokter Bedah
4. Beri Oksigen
5. Periksa Hb
6. Siap transfusi

Korban bernafas tersengal-sengal

Nadi lemah, gelisah,
Cedera berdarah di dada dan punggung
Apa pertolongannya?
KEGAWATDARURATAN UMUM
Mediko made the med-easy!
SINGLE
LABEL
PRIORITY 1 PRIORITY 2
(IMMEDIATE) (URGENT)

PRIORITY 3 PRIORITY 0
(DELAYED) (DEAD)

✔ Biasanya diikat pada kaki

✔ Pergantian label prioritas sulit.
✔ Bila terdapat perubahan prioritas catatan
medisnyapun harus dipindahkan
✔ Tidak ideal untuk dynamic triage.
Field Triage 4
CRUCIFORM
LABEL

Field Triage 5
Keuntungan
✔ Dapat dilipat, hanya
bagian yang diinginkan
saja terletak diluar.
✔ Sangat berguna untuk Kerugian
dynamic triage. ✔ Lipatan harus rapi
sehingga tidak
membingungkan
✔ Korban mungkin bisa
menyalahgunakan
label ini
✔ Tidak dapat dipakai pada
pasien bergerak

Field Triage 6
METTAG
LABEL
1. Dipilih kode warna sesuai tingkat
keparahan & prioritas untuk tujuan
terapi
2. kartu dapat
Dasar dari
dirobek untuk menunjukkan
kategori pasien
✔ GREEN (P3)
✔ YELLOW (P2)
✔ RED (P1)
✔ BLACK (P0=Dead)

Field Triage 7
 Airway + C-spine control

Langkah 1
• Mengenal patensi airway 🡪 ajak pasien berbicara, bila pasien memberikan respon verbal
adekuat maka airway dianggap paten dan tidak ada gangguan
• Tanda objektif obstruksi airway
o Ada tidaknya suara tambahan abnormal (snoring, gurgling, stridor) 🡪 obstruksi parsial
o Periksa trakea apakah berada ditengah atau tidak
o Menilai ada tidaknya penggunaan otot bantu nafas
Langkah 2 1. Melakukan chin lift atau jaw thrust

Chin lift Jaw Thrust

• Jari-jari 1 tangan diletakkan di bawah
mandibular, sambil mengangkat mandibular
ke atas sehingga dagu berada di depan
• Ibu jari tangan yang sama menekan bibir
bawah untuk membuka mulut
Memegang angulus mandibular dengan 2
tangan, masing-masing 1 tangan pada 1 sisi dan
mendorong mandibular ke depan
2. Membersihkan airway dari benda asing

3. Memasang pipa nasofaring atau orofaring

Pipa orofaring
Masukkan pipa orofaring dalam posisi
menghadap belakang ketika masuk mulut 🡪
ketika sudah mendekati dinding posterior
Pipa orofaring
faring 🡪 putar pipa 1800

Pipa nasofaring
Masukkan pipa nasofaring melalui lubang
hidung dengan arah posterior membentuk
garis tegak lurus dengan permukaan wajah 🡪
masukkan secara lembut hingga dasar Pipa nasofaring
nasofaring
Triple Airway Manuver

Hati-hati pada pasien C-Spine Trauma

Alat bantu airway

Hati-hati pada pasien curiga

fraktur basis cranii, seukuran jari
kelingking kanan pasien
Oropharyngeal Airway
Suctioning
• Menghisap dengan alat penghisap ditujukan untuk benda - benda
cair, antara lain muntahan, lendir dan darah.
• Cairan (blood, secretions, vomit) harus dibersihkan dari jalan napas
untuk mencegah aspirasi ke paru – paru.
• Komponen alat suction
– Collection container
– Tubing
– Suction tips atau catheters Suctioning,
 Cricothyroidotomy
membuat lubang pada
membr cricothyroid

• Dikerjakan jika ada sumbatan diatas plica

vocalis
• Pasien tidak dapat diberi nafas buatan dari
mulut hidung
• benda asing di larynx

• angioneurotic edema, larynx edema

• Intubasi gagal padahal jalan nafas tersumbat

17
Airway Definitif
Merupakan tabung yang terpasang di dalam trachea dengan balon yang dikembangkan dibawah pita suara.
Tabung dihubungkan ke sumber oksigen melalui alat bantu ventilasi.
INDIKASI
Kebutuhan Perlindungan Airway Kebutuhan Untuk Ventilasi
Penurunan kesadaran (GCS ≤8) Apneu :
• Tidak sadar
• Paralisis neuromuskuler
Fraktur maksilofasial berat Usaha nafas tidak adekuat :
• Takipneu
• Hipoksia
• Sianosis
• Hiperkarbia
Resiko aspirasi tinggi : perdarahan Cedera kepala tertutup berat yang
membutuhkan hiperventilasi Endotracheal
Resiko sumbatan : hematoma leher, Kehilangan darah yang massif dan tube
cedera laring, trachea dan stridor. memerlukan resusitasi volume
Airway definitive
Jenis Contoh Hal Yang Harus Disiapkan
Orotrakeal Intubasi oral
Nasotrakeal Intubasi nasal
Surgical Krikotiroidotomi/trakeostomi
airway
INDIKASI ET
• Untuk patensi jalan nafas
• Perlindungan terhadap baru
• Operasi yang membutuhkan VTP
• Operasi yang membutuhkan posisi selain
terlentang.
• Operasi daerah kepala, leher atau jalan nafas
atas.
• Diperlukan proteksi jalan nafas pada pasien
yang tidak sadar atau dengan depresi reflek
muntah.
• Adanya penyakit atau kelainan jalan nafas atas
Hal yang harus dipersiapkan
Teknik Intubasi
Airway definitif
TERSEDAK

Tanda universal tersedak

Kedua tangan memegang leher
Breathing
• Tanda objektif ventilasi tidak adekuat dapat diidentifikasi dengan :
o Periksa gerakan naik turun dada apakah simetris dan adekuat
✔ Asimetri 🡪 splinting pada rongga dada atau flail chest
✔ Penggunaan otot bantu nafas 🡪 ancaman ventilasi
o Perkusi dan Auskultasi kedua sisi dada🡪 suara nafas menurun/menghilang diwaspadai
trauma thorax
o Tentukan laju dan dalamnya nafas
• Setiap pasien trauma diberikan oksigen
 Gangguan nafas

• Gangguan gerak nafas • Gangguan jumlah udara

• gangguan otot keluar masuk (ventilasi)
• gangguan syaraf • gangguan airway
• gangguan alveoli

Oksigen yang masuk berkurang → hipoksia

CO2 yang keluar berkurang → hiperkarbia

27
 Tanda distress nafas

• gelisah (karena hipoksia)

• tachypnea, nafas cepat, > 30 pm
MAKIN • gerak otot nafas tambahan
PARAH • gerak cuping hidung
• tracheal tug
• retraksi sela iga
• gerak dada & perut paradoksal
• sianosis (tanda lambat)

28
Terapi Oksigen Jenis Aliran Contoh
Hipoksemia Kriteria Aliran rendah konsentrasi Kanul Binasal
Hipoksemia ringan PaO2 60-79 mmHg , rendah
SaO2 90-94%
Aliran rendah konsentrasi • Simple face mask
Hipoksemia PaO2 40-60 mmHg, tinggi • Rebreathing masl
sedang SaO2 75%-89% • Non rebreathing mask
Hipoksemia berat PaO2 ˂ 40 mmHg , SaO2 ˂75% Aliran tinggi konsentrasi Sungkup venturi
rendah
Aliran tinggi konsentrasi • Headbox
tinggi • Sungkup CPAP
Tipe Alat Bantu Nafas
Cara
Aliran O2 (L/mnt) FiO2 (%)
Pemberian
Nasal kanul 1–2 24 – 28
3–4 30 – 35
5–6 38 – 44
Simple face 6-10 35-60

mask
Non-rebreathing 6-7 60-70

mask 8-9 80-90

10 – 15 95 – 99
Masker venturi aliran tetap 24 – 35
Head box 8 – 10 40
Ventilator bervariasi 21 – 100

mekanik
Pengelolaan Syok
• Akses intravena
• Penggantian volume intravascular
• Perawatan spesifik

Kristalloid Koloid
NaCl 0.9 % Albumin
Ringer Laktat Hetastarch
Ringer Asetat FFP
Hartmann solution PRC/washed PRV
0.45% NaCl
3% NaCl
Infus intra-osseus di tibia

2b_Circulation 32
 Terapi Cairan

Maintanance Replacement Nutrisi

✔ Mempertahankan Homeostasis ❖ Mengembalikan kondisi homeostasis Menggantikan fungsi usus menyerap

✔ Mengganti kehilangan rutin ❖ Mengganti kehilangan abnormal makanan

33
Perkiraan Kehilangan Darah
 Pasien berdarah
perkirakan volume yang hilang
|
posisi shock
pasang 2 infus jarum besar
ambil sample darah u/ cari donor
|
infusi RL 1000 (+ 1000 lagi)

Perfusi HKM Perfusi jelek,

nadi < 100 nadi >100, T-sist <100
T-sist > 100 |
| tambah RL lagi
Lambatkan infusi sampai 2-4 x vol. perdarahan
35
 Klasifikasi
Reaksi
Anafilaksis

Sumber : https://www.semanticscholar.org/paper/Classification-of-anaphylaxis-and-utility-of-the-on-Vetander-Helander/08e7b27fda46f0e9559abd69693b780bd868b2e7/figure/4
Tatalaksana
Pada urtikaria akut generalisata :
• Adrenalin 1:1000 dosis 0,01 ml/kgBB 🡪 0,3 ml
• Adrenalin 1:10.000 dosis 0,1 ml/kgBB 🡪 3 ml
• Dilanjutkan dengan pemberian antihistamin penghambat H1
Sepsis & Syok Sepsis
Definisi Memenuhi ≥ 2 kriteria 🡪 sepsis
Quick SOFA
• Sepsis 🡪 disfungsi organ yang disebabkan oleh
disregulasi respon host terhadap infeksi
• Syok Sepsis 🡪 bagian dari sepsis dengan disfungsi
peredaran darah
• Sepsis dan syok sepsis dapat diakibatkan oleh
community-acquired and health care–associated
infections

Etiologi tersering
Pneumonia, Infeksi Intraabdominal, Infeksi Saluran
Kemih
Syok sepsis 🡪
• Hipotensi terus
menerus dan
memerlukan
vasopressor untuk
mempertahankan
MAP >65 mm Hg
• Serum laktat > 2
mmol/L
Tatalaksana Syok
Neurogenik
1. Stabilisasi hemodinamik 🡪 target
MAP >85-90 mmHg dan cerebral
perfusion pressure dalam 7 hari 🡪
Fluid challange Kristaloid/koloid
(pada kasus trauma tetap
diberikan cairan karena curiga
overlapping dengan syok
hipovolemik); agen vasopressor
(dopamine, norepinephrine)
2. Pencegahan kerusakan medulla
spinalis lebih lanjut 🡪 oksigenasi,
collar neck, pembedahan untuk
dekompresi
3. Penanganan bradikardi/aritmia
lain 🡪 Atropin
Sumber:
Mack, E.H., Neurogenic shock. The Open Pediatric Medicine Journal, 2013Haller J.
Mediating the Secondary Effects of Spinal Cord Injury Through Optimization of Key Physiologic Parameters. J Am Acad Orthop Surg
2016;24: 160-171
Management (Antidotes)
Toxin Antidote
Acetaminophen N-acetylcysteine
Anticholinergics Physostigmine
Arsenic/Lead BAL chelation
B-Blockers Glucagon
Benzos Flumazenil
CO O2, HBO
Cyanide Nitrites
Digoxin Digibind
Ethylene glycol/Methanol Fomepizole/Ethanol
Iron Deferoxamine
INH B6/Pyridoxine
Lead/Mercury Succimer/DMSA
Methemoglobinia Methylene blue
Opioids Naloxone
Organophosphates Atropine
TCA’s Sodium bicarbonate
 BEDAH
Mediko made the med-easy!
 Trauma Nekrotik Hitam Slough Nekrotik kuning

Granulasi Epitelialisasi
Infeksi (Kuning hijau) (merah) (Merah muda/Pink)
 KONSEP MOIST WOUND DRESSING
LUKA LUKA
BASAH MOIST KERING

• Absorbent • Hidrocolloid
Dressing • Transparent
•Hidrofibre • Hidrogel
Dressing
• Calcium
Alginate
• Foam
Menjaga kelembaban
Memberi kelembaban

Menyerap cairan
Tamponade Jantung • Dicurigai Tamponade jantung:
• Echocardiography
• Pericardiocentesis :
Dilakukan segera 🡪 untuk
diagnosis dan terapi

• Needle pericardiocentesis
Sering kali merupakan pilihan
terbaik saat terdapat
kecurigaan adanya
tamponade jantung atau
“Water bottle configuration“ 🡪 terdapat penyebab yang
bayangan pembesaran jantung diketahui untuk timbulnya
yang simetris
tamponade jantung
Sumber : http://www.learningradiology.com/archives2007/COW%20274-Pericardial%20effusion/perieffusioncorrect.html
Prosedur pungsi efusi pleura
1. Pasien dalam posisi duduk bila memungkinkan
atau setengah duduk
2. Memberi tanda daerah yang akan dipungsi di
linea aksilaris posterior 🡪 tempat insersi di
bawah batas redup (ruang intercosta)
3. Desinfeksi dengan kasa steril yang diberi
betadine, lalu ulangi dengan alkohol 70%
4. Anastesi lokal dengan lidocain 2% 2-4 cc dengan
spuit 5 cc 🡪 diinfiltrasikan anestesi lokal
intradermal, tunggu sesaat kemudian lanjutkan
ke arah dalam hingga terasa jarum menembus
pleura
5. Jika jarum telah menembus rongga pleura 🡪
aspirasi di dalam kavum pleura sampai spuit
penuh, kemudian spuit dicabut
6. Luka bekas tusukan segera di tutup dengan kasa
betadine.
• Tusukkan kateter vena nomor 16 di tempat tusukan jarum anastesi lokal dan apabila telah
menembus pleura 🡪 maindrain (piston) jarum dicabut.
• Sambungkan bagian pangkal jarum dengan threeway stopcock (stopkran) dan spuit 50 cc (untuk
aspirasi) 🡪 dilakukan aspirasi sampai cairan memenuhi spuit 50 cc.
• Ujung threeway stopcock yang lain dihubungkan dengan kantung darah (untuk pembuangan)
• Dilakukan penutupan kran aliran threeway stopcock ke rongga pleura
• Cairan dalam spuit dibuang melalui aliran kantung darah
• Kran threeway stopcock kembali di putar ke arah rongga pleura dan dilakukan aspirasi kembali 50
cc 🡪 dilakukan evakuasi sampai jumlah cairan maksimal 1500 cc
• Setelah selesai evakuasi kateter vena dicabut dan luka bekas tusukan ditutup dengan kasa steril
yang telah diberi betadine
 Skematis
Penatalaksanaan
Perforasi
Esofagus
Trauma Medulla Spinalis
Tatalaksana Ruptur Uretra
• Tindakan Sementara 🡪 Pungsi Suprapubik
• Setelah kondisi gawat darurat tertangani 🡪 Sistostomi suprapubik
• Kateterisasi urin Transurethral 🡪 Kontraindikasi
Parafimosis
Tatalaksana Parafimosis
• Mengembalikan prepusium secara manual dengan memijat glans penis selama 3-5
menit untuk mengurangi edema.
• Bila tidak berhasil, perlu dilakukan dorsum insisi.
• Setelah edema dan reaksi inflamasi hilang 🡪 sirkumsisi.
• Detorsi manual hanya boleh dilakukan
apabila terdapat doppler ultrasound dan <6
jam.
• Onset < 6 jam 🡪 Orchidopexy
• Onset > 6 jam 🡪 orchidectomy
Tatalaksana
 TATALAKSANA ILEUS
• Resusitasi 🡪 ABC bila pasien tidak stabil
• Air way (O2 60-100%)
• Infus 2 akses vena bila dibutuhkan dengan cairan kristaloid
• FIDA 🡪 Fasting (nil per os), Infussion, Decompression, Antibiotic
• Pemasangan kateter urin, monitor output urin setiap jam 🡪 balans cairan ketat
• Follow-up hasil lab dan Koreksi ketidakseimbangan elektrolit
• Rectal tubes hanya dilakukan pada Sigmoid volvulus.
• Operasi emergency bila:
• Ada strangulasi, contoh: hernia
• Ada tanda-tanda peritonitis yang disebabkan karena perforasi atau iskemia
Tatalaksana
• Fase awal: Luka gigitan harus segera dicuci dengan air sabun (detergen) 5- 10 menit
kemudian dibilas dengan air bersih, dilakukan debridement dan diberikan desinfektan
seperti alkohol 40-70%.
• Pemberian Serum Anti Rabies (SAR) Bila serum heterolog (berasal dari
serum kuda) Dosis 40 IU/ kgBB disuntikkan infiltrasi pada luka sebanyak-banyaknya,
sisanya disuntikkan secara IM. Bila serum homolog (dari manusia) 20 IU/kgBB
• Pemberian Vaksin Anti Rabies (VAR) dalam waktu 10 hari infeksi yang dikenal sebagai
post-exposure prophylaxis atau “PEP”VAR secara IM pada otot deltoid atau anterolateral
paha dengan dosis 0,5 ml pada hari 0, 3, 7,14, 28 (regimen Essen atau rekomendasi WHO),
atau pemberian VAR 0,5 ml pada hari 0, 7, 21.

Luka resiko tinggi : Jilatan/luka pada mukosa,luka diatas daerah bahu

(mukosa, leher, kepala), luka pada jari tangan, kaki, genitalia, luka
lebar/dalam dan luka yang banyak multiple wound)
Tatalaksana Tetanus
• Manajemen luka, cairan infus dextrose 5% : RL = 1:1 per 6 jam
• Anti Toksin Tetanus 🡪 ATS 50.000 IU intramuscular (50.000 IU IV bila toleransi); HTIG 3.000-6000 IU
single dose
• Antibiotik 🡪 Metronidazole 500 mg/6 jam selama 7-10 hari
Penicillin G 2,4 juta unit /4-6 jam selama 7 – 10 hari
Tetrasiklin 30-50 mg/kg/hari atau Eritromisin 50 mg/kg/hari dibagi 4 dosis selama 10 hari
• Anti kejang 🡪 Diazepam 10 mg IV
• Rawat di ruang isolasi dan gelap, hindari stimulus, diet tinggi kalori dan protein

Pemberian Anti Tetanus Serum

Luka Bersih Luka Kotor
Vaksin lengkap ATS hanya untuk anak >10 tahun Vaksin lengkap ATS hanya untuk anak >5 tahun

Vaksin tidak lengkap/ Vaksin tidak lengkap/ ATS dan HTIG untuk
ATS untuk semua usia
tidak diketahui tidak diketahui semua usia
 REPOSISI TERTUTUP (CLOSED REDUCTION)
Indikasi : fraktur os nasal simpel (80% kasus) 🡪 reposisi secepat
mungkin (3 jam), dengan anestesi lokal
• Fraktur kurang dari 1-2 hari 🡪 edem belum muncul / hebat 🡪 reposisi
mudah
• Bila edem hebat 🡪 reposisi dapat di tunda 3-7 hari
• Alat yang digunakan :
- Walsham forceps, Asch forceps
- Boies nasal fracture elevator
- Spekulum hidung (Hartman, Killian), pinset bayonet
Teknik reposisi
tertutup
• Anestesi lokal (sol tetrakain 8%-efedrin
1%, atau xylocain 10% spray), atau
anestesi umum
• Elevator tumpul (Walsham forceps)
dimasukkan kavum nasi, lalu os nasalis
yang “depessed” diangkat dan
dikembalikan ke tempat / posisi asalnya
dengan tangan kanan
• Ibu jari tangan kiri mengadakan kontrol
supaya bentuk hidung simetris dengan
menekan os nasal kontra lateral
Teknik reposisi
tertutup
• Dorsum nasi yang “depressed” oleh
karena fraktur septum nasi 🡪 diangkat
keatas dengan menggunakan Asch
forceps
• Dgn cara ini 🡪septum nasi menjadi lurus,
posisi dorsum nasi kembali spt semula
(normal) dan kavum nasi lapang
• Selanjutnya di pasang tampon hidung
(boorzalf, kloramfenikol / gentamisin) 🡪
utk fiksasi interna (imobilisasi) dan
menghentikan epistaksis
• Tampon dilepas hari ke 3 – 5
• Fiksasi eksterna dgn gips bentuk kupu
(dilepas setelah 7-14 hari)
 Reposisi Terbuka
Insisi Interkartilago
Indikasi :
1. Fraktur > 3 mgg
2. Reposisi tertutup kurang baik
3. Fraktur depresi yg displaced,
dan displacement
4. Tlg septum bertumpuk
5. Fraktur ekstensif
6. Fraktur terbuka
7. Deviasi piramid hidung yg berat

Reposisi Fraktur Os Nasal & Septum

Reposisi terbuka
Teknik : setelah anestesi umum, dilakukan :
reduksi, reposisi dan fiksasi fragmen tulang
dengan kawat (wiring) atau mini plate
penjahitan luka di kulit / jaringan lunak
pemasangan tampon hidung (fiksasi
interna) dan fiksasi eksterna dengan gips
kupu
 Tatalaksana Corpal Benda asing konjungtiva kompetensi dokter umum,
Mata Selebihnya dirujuk ke Spesialis Mata
1. Berikan tetes mata pantokain 2% sebanyak 1-2 tetes pada mata yang terkena benda
asing.
2. Gunakan kaca pembesar (lup) dalam pengangkatan benda asing.
3. Periksa lokasi benda asing dengan meminta pasien melihat ke atas, ke bawah, kiri,
dan kanan– Periksa inferior conjunctival cul-de-sac dengan meminta pasien melihat
ke atas ketika pemeriksa membuka kelopak mata bawah
4. Untuk memeriksa superior conjunctival cul-de-sac, lakukan eversi kelopak mata atas
dengan kapas lidi atau paper clip
5. Angkat benda asing dengan menggunakan lidi kapas yang lembab atau jarum suntik
ukuran 23G.
6. Arah pengambilan benda asing dilakukan dari tengah ke tepi.
7. Oleskan lidi kapas yang dibubuhkan betadin pada tempat bekas benda asing
8. Kemudian, berikan antibiotik topikal (salep atau tetes mata) seperti kloramfenikol
tetes mata, 1 gtt setiap 2 jam selama 2 hari.
Tatalaksana Trauma Ocular
• Tangani
• life-threatening (pada kasus trauma)
• Vision-theatening:
• Orbital Compartment Syndrome 🡪 proptosis, penurunan visus signifikan,
perdarahan subkonjungtiva luas, kelopak mata tegang, defek pupil aferen,
kimosis, penurunan retropulsi 🡪 Canthotomy
• Ruptur bola mata 🡪 tutup bola mata, obat anti nyeri dan anti
mual-muntah untuk mencegah keluarnya isi okular 🡪 Operasi repair
• Tutup mata + lampu redup 🡪 cegah akomodasi berlebih
• Bedrest & Elevasi kepala 30 derajat
• Cegah mual-muntah 🡪 menghindari peningkatan TIO
• Obat nyeri topikal (ex: proparacaine 0,5%), bila kurang dapat ditambahkan
antinyeri sistemik
Tatalaksana glaukoma akut : TAKSi Rujuk!
‒ Timolol maleat 0,5% 2x/hari
‒ Acetazolamide HCL 500 mg PO, dilanjutkan 250 mg/hari
‒ Kombinasi Kortikosteroid + antibiotic tetes mata 4-6 x 1 tetes/hari
‒ Simptomatik (analgesic, anti mual-muntah)
‒ Rujuk! untuk trabeculectomi/trabeculoplasty
Pilocarpine 2%
3-4x/hari

Beta blocker:
Timolol maleat
Latanoprost 0.005%
1x/hari Carbonic Anhidrase inhibitor:
Acetazolamide