Skill Manajemen

Breathing/Ventilasi &
Terapi Oksigen
dr. Kinanti Narulita D, M.Si, Sp.An
 GOAL

• Melakukan pemilihan alat suplementasi O2

berdasarkan kondisi klinis pasien
• Melakukan ventilasi buatan terhadap manekin
Sistem respirasi

Life depent on Oxygen

Bernafas  penggunaan saluran nafas mulai dari hidung hingga alveoli

Untuk mengambil oksigen dari udara dan mengeluarkan CO2 produksi metabolisme
3
3 menit otak tidak
memperoleh oksigen
 kerusakan
permanen

Tujuan utama
menolong pasien
gawat 
menghindari
hypoxia

4
 Pada keadaan kegawatan / pasien critically ill yang
mengakibatkan hipoksemia dan hipoksia, perlu diperbaiki
dengan peningkatan fraksi oksigen dalam udara inspirasi
(FiO2) dan peningkatan tekanan oksigen dalam udara inspirasi
(PO2).
KRITERIA PASIEN GAWAT ???
 PASIEN BIRU
( Langsung dilakukan
tindakan darurat) - P1
 Sumbatan jalan nafas total
 Sulit bernafas atau SaO2 ≤ 92 %
 Nadi < 50 atau > 150 X/menit
 VF, VT, Asytole, EMD
 Sistolik < 90 mmHg atau MAP < 70 mmHg
 GCS < 9
 Kejang
 Perdarahan aktif
PASIEN MERAH
( SEGERA dilakukan
tindakan darurat) - P2
 Luka bakar daerah wajah atau > 20 %
 Urine < 0,5 ml/kg BB/jam
 Luka terbuka/cedera anggota tubuh
 Dehidrasi sedang - berat
 Sumbatan jalan nafas parsial
 Nafas > 30 atau < 8 x
 Sistolik > 160 atau diast > 110
 Penurunan kesadaran GCS 9 s/d < 12
 Chest Pain
• Pasien Gawat – Darurat adalah pasien gawat di mana
kondisinya berpotensi menyebabkan kematian atau kecacatan
sehingga membutuhkan tindakan darurat untuk mengatasi
kegawatannya.

• Tindakan darurat adalah tindakan medik atau penanganan

segera yang dilakukan secara tepat oleh dokter beserta tim
yang bekerja dengan cermat guna menanggulangi kondisi
gawat.

CRITICALL
Y ILL
 PASIEN HIJAU
PASIEN KUNING
Bukan pasien Gawat &
( SECEPATNYA dilakukan
tidak butuh tindakan
tindakan darurat) - P3
darurat - P4
 Tertelan benda asing tanpa sesak nafas. Tidak ada Tanda & Gejala kegawatan pada :
 Jejas dada tanpa nyeri tulang iga, tanpa  Sistem Pernafasan
kesulitan nafas
 Sistem Sirkulasi Darah
 Cedera kepala tanpa penurunan  Sistem Saraf Pusat
kesadaran.
 Sistem Urogenital
 Cedera ringan, luka lecet,
 Sistem Saluran Cerna
 Patah tulang tertutup, Radang sendi
 Sistem Lokomotorius
 Nyeri perut tidak spesifik
Diperlakukan sebagai pasien
 In partu kala 1
rawat jalan
Cascade Oxygen Therapy
Monitoring :
Respiratory rate
Work of breathing
Saturasi oksigen
Hemodinamik (BP, MAP, HR)
Kesadaran

SpO2
UDARA
BEBAS
SpO2 < < 93 %
SpO2 < 93 %
SpO2 93 % Target
SpO2 < < 93 % SpO2 96
93 % %
 Jangan sekedar memberi oksigen !!!!!

Pastikan Jalan Nafas Bebas

Fisioterapi Nafas

Monitoring & Intervensi

Pengukuran keefektifan oksigenasi dan titrasi konsentrasi oksigen inspirasi (FiO2),
dapat dilakukan dengan pemeriksaan analisa gas darah (PaO2 dan SaO2).

Pulse oximetry merupakan metode non-invasif untuk mengukur saturasi oksigen,

tetapi tidak mengukur tekanan parsial oksigen (PaO2).

Saturasi O2 lebih besar dari 95% menandakan oksigenasi arteri perifer yang
adekuat (PaO2 > 70 mmHg).

Pulse oxymetri menggambarkan perfusi perifer dan tidak dapat membedakan

oksihemoglobin atau methemoglobin sehingga terbatas pada kondisi
vasokonstriksi berat dan keracunan karbonmonoksida.
Korelasi Saturasi Oksigen dengan
Kadar Oksigen Darah

Pada Saturasi Oksigen 93%, jika

diperiksa BGA (Blood Gas Analisa)
akan didapatkan Kadar Oksigen (PO2 )
setara 70 mmHg
Normalnya, Saturasi Oksigen antara
95–100%.
Di mana Kadar Oksigen di darah
sekitar 80 – 100 mmHg. 13
 Hypoxemia vs Hypoxia
Hypoxemia : decreased arterial PO2 <60 mmHg or arterial O2 saturation <90%

Nilai Pulse Oximetry Arti Klinis

95 – 100% dalam batas normal
90 – < 95% hipoksia ringan sampai sedang
85 – < 90% hipoksia sedang sampai berat
< 85% hipoksia berat yang mengancam jiwa
 • Henti jantung dan henti nafas
•
O2 Therapy Gagal napas akut
• Syok oleh berbagai penyebab
Tujuan terapi oksigen : • Infark miokard akut
• Mempertahankan • Keadaan di mana metabolisme rate tinggi
oksigenasi jaringan (tirotoksikosis, sepsis, hipertermia)
yang adekuat • Keracunan gas CO (karbon monoksida)
• Menurunkan kerja • Asidosis metabolik
napas
• Untuk mengatasi keadaan-keadaan : emfisema
• Menurunkan kerja pasca bedah, emboli udara, pneumothorax
jantung
• Anemia berat
• Tindakan preoksigenasi menjelang induksi anestesi
Oxygen therapy is
used to prevent
hypoxemia
When the patient inhales 100% oxygen (rather than
21% oxygen contained in room air)

Removing nitrogen from the lungs

(a process known as denitrogenation)

Filling the functional residual capacity (FRC) of the

lungs with 100% oxygen
 L

OXYGEN DELIVERY SYSTEMS

o
w
-
f
l
o
w

s
y
Reservoir
High-flowsystems
systems: face
: venture
maskmask,
/ face
s
mask withHFNC
reservoir bag
t
e
m
s

n
a
 Low-Flow Nasal O2
• Deliver oxygen into the nasopharynx at flow rates of 1 to 6 L/min.
• The normal inspiratory flow rate during quiet breathing is about 15 L/min
• The FIO2 range during quiet breathing is 24% O2 (at 1 L/min) up to 40% O2 (at 6 L/min)
• In patients with acute respiratory failure, peak inspiratory flow rates can increase to 30 –
120 L/min. Low-flow nasal O2 is often not adequate for O2 therapy in patients with high
ventilatory demands
• Nasal prongs are simplicity of use, ability for patients to eat and converse.
• The major disadvantage is the inability to achieve high concentrations of inhaled O2.
Laki – laki, 70 kg, laju napas 30 - 40 kali per
menit dengan volume tidal normal (~500 mL)
mengalami hipoksemia akut. Perhitungan
ventilasi semenit (laju napas x volume tidal)
pasien ini antara 15 - 20 L/menit. Apabila
pasien diberikan bantuan oksigenasi dengan
nasal kanul 6 L/menit, maka FiO2 yang
dihantarkan sekitar 45% (6 L x 4% = 24 +
saturasi udara bebas (21%) = 45%). Apabila
pasien bernapas dengan ventilasi semenit 15 -
20 L melalui mulut dan lubang hidung (sekitar
nasal kanul) dengan fraksi 21%, maka udara
yang mencapai trakea pasien akan berdilusi dan
lebih mendekati fraksi 21% dibandingkan
mencapai 45%.
 Standard Face Masks
Considered a reservoir system because the mask encloses a volume of 100 to
200 mL.

Standard face masks deliver oxygen at flow rates between 5 and 10 L/min; a
minimum flow rate of 5 L/min is needed to clear exhaled gas from the mask.

Exhalation ports on the side of the face mask also allow room air to be inhaled. This
system can achieve a maximum FIO2 of about 60% during quiet breathing.

The FIO2 varies with the ventilatory demands of the patient.

Confining than nasal prongs, and they do not permit oral feeding.
 Masks with Reservoir Bags
• Addition of a reservoir bag to a standard face mask increases
the capacity of the oxygen reservoir by 600 to 1000 mL
(depending on the size of the bag).
• There are two types of reservoir bag devices: partial rebreathers
and nonrebreathers.
Partial Rebreather
• This device allows the gas exhaled in
the initial phase of expiration to return
to the reservoir bag.
• The patient can inhale room air
through the exhalation ports on the
mask, but the gas in the reservoir bag
is under positive pressure, and
inhalation will draw primarily from
the gas in the bag.
• Partial rebreather devices can achieve
a maximum FIO2 of about 70%.
Nonrebreather
• The expiratory ports on the mask are
covered with flaps that allow exhaled gas
to escape but prevent inhalation of room air
gas.
• There is also a one-way valve between the
reservoir bag and the mask that allows
inhalation of gas from the bag but prevents
exhaled gas from entering the bag (to
prevent rebreathing of exhaled gas).
• Theoretically achieve an FIO2 of 100%,
but in reality the maximum FIO2 is closer
to 80% (because of leaks around the mask).
 High Flow
Systems

High Flow
Nasal Canule
 What is HFNC ?

• Suplementasi oksigen yang tidak seperti nasal kanul di mana bisa memberikan kecepatan aliran
oksigen yang sangat tinggi.
• Aliran dengan kecepatan tinggi ini dilewatkan pada ruang pemanas hingga mengalami kenaikan
kelembaban (relative humidity) serta temperatur hingga mencapai temperatur tubuh pasien.
Penyesuaian kelembaban dan temperatur terhadap kondisi pasien ditujukan untuk menjaga
kenyamanan pasien.
• Fraction of inspired oxygen (FiO2) yang dapat diberikan antara 21-100% dengan aliran hingga 85
liter/menit (bervariasi tergantung dari merk HFNC).
• Kecepatan aliran dan FiO2 dapat dititrasi sesuai dengan kebutuhan pasien.
• Pada pandemi Covid-19, HFNC merupakan salah satu modalitas alat suplemetasi oksigen yang
digunakan pada pasien Covid-19.
Indikasi pemberian HFNC : Kontraindikasi pemberian HFNC :
• Acute Hypoxemic Respiratory • Penurunan GCS <9
Failure • Abnormalitas daerah hidung,
• Post-extubation (Patients at wajah, jalan napas yang tidak
Low Risk for Reintubation) memungkinkan dalam penggunaan
• Pre-oxygenation Prior to nasal kanul yang pas di area
Intubation tersebut (contoh : trauma wajah,
obstruksi hidung)
• Do Not Resuscitate (DNR)/Do
Not Intubate (DNI) in • Pasca henti jantung
Respiratory Distress • Hemodinamik tidak stabil
• Cardiogenic Pulmonary Edema • Multi-organ failure
 How to use ???
Inisiasi terapi oksigen dengan alat HFNC yaitu dengan memberikan flow
30 L/menit, FiO2 40% sesuai dengan kenyamanan pasien dan dapat
mempertahankan target SpO2 92 - 96%. Naikkan flow secara bertahap 5 –
10 L/menit, diikuti peningkatan fraksi oksigen, jika :
1. Frekuensi nafas masih tinggi (>35x/menit)
2. Target SpO2 belum tercapai (92 – 96%)
3. Work of breathing masih meningkat (dyspnea, penggunaan otot bantu
napas)
Laki – laki, 70 kg, laju napas 30 - 40 kali per
menit dengan volume tidal normal (~500 mL)
mengalami hipoksemia akut. Perhitungan
ventilasi semenit (laju napas x volume tidal)
pasien ini antara 15 - 20 L/menit. Apabila
pasien diberikan bantuan oksigenasi dengan
nasal kanul 6 L/menit, maka FiO2 yang
dihantarkan sekitar 45% (6 L x 4% = 24 +
saturasi udara bebas (21%) = 45%). Apabila
pasien bernapas dengan ventilasi semenit 15 -
20 L melalui mulut dan lubang hidung (sekitar
nasal kanul) dengan fraksi 21%, maka udara
yang mencapai trakea pasien akan berdilusi dan
lebih mendekati fraksi 21% dibandingkan
mencapai 45%.
 Cara Evaluasi Keberhasilan HFNC
• Evaluasi pemberian HFNC setiap 1 - 2 jam dengan menggunakan
indeks ROX.
• Contoh menghitung index ROX :
SpO2 = 94%
Index ROX =
FiO2 = 60% (0,6) (SpO2 : FiO2) : laju napas
RR = 25
Index ROX = (94 : 0,6) : 25 = 6,27
 Cara Evaluasi Keberhasilan HFNC
• Jika pasien mengalami perbaikan dan mencapai kriteria ventilasi
aman (indeks ROX >4.88) pada jam ke-2, 6, dan 12 menandakan
bahwa pasien tidak membutuhkan ventilasi invasif.
• Jika pada evaluasi (1–2 jam pertama), parameter keberhasilan terapi
oksigen dengan HFNC tidak tercapai atau terjadi perburukan klinis
pada pasien, pertimbangkan untuk menggunakan ventilator
mekanik baik secara invasif atau trial NIV.
 Bahaya dan efek samping pemberian oksigen :
Kebakaran
Hipoksia
Hipoventilasi
Atelektasis paru
Keracunan oksigen

Oxygen therapy can be dangerous !!!!!

 The Toxic Nature of Oxygen
Even wonder why food is stored in vacuum-sealed
containers?
Why we wrap food in cellophane to keep it
fresh?

To protect from exposure to oxygen which oxidizes & disrupt all

organic molecules (carbo, protein, lipid)

Hyperoxia-induced tissue injury

Pulmonary oxygen toxicity : inflammatory lung injury that occurs

in patients who inhaled gas with FiO2 >60% for longer than 48
hours.
The best practice is to reduce the
FiO2 to the lowest tolerable level
The lowest FiO2 needed to
maintain arterial O2 saturation
≥90%
DE-ESKALASI

o De-eskalasi bertahap pada penyapihan dengan perangkat

HFNC, dimulai dengan menurunkan Fi O2 5 – 10 % tiap 1 – 2
jam hingga Fi O2 30 %.
o Selanjutnya flow secara bertahap 5-10 L/1- 2 jam) hingga
mencapai 25 L.
o Pertimbangkan untuk menggunakan terapi oksigen
konvensional ketika flow 25 L/menit dan FiO2 30%.
 MANAJEMEN BREATHING
(PEMBERIAN BANTUAN NAFAS /
VENTILASI)
• Pemberian bantuan nafas pada kondisi sadar dan nafas spontan diberikan
dengan suplementasi oksigen untuk mempertahankan saturasi O2 93-97%.
• Pemberian bantuan nafas pada kondisi sadar disertai tanda-tanda gagal
nafas dilakukan dengan pemberian O2 100% menggunakan bag-valve-mask,
dan hindari keadaan hiperventilasi.
• Pemberian bantuan napas pada cardiac arrest dilakukan setelah jalan nafas
aman. Tujuan primer pemberian bantuan nafas adalah mempertahankan
oksigenasi yang adekuat dengan tujuan sekunder untuk membuang CO2.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan bantuan napas :
• Berikan bantuan nafas dalam waktu 1 detik dan dada mengembang
• Jika belum terpasang advanced airway, bantuan nafas diberikan 2 kali setelah
dilakukan kompresi dada 30 kali.
• Jika sudah terpasang advanced airway, bantuan nafas diberikan dengan
frekuensi 8-10 kali/menit dan volume tidal 6-8 ml/kgBB (predicted body
weight).
• Penderita dengan hambatan jalan napas atau komplians paru yang buruk
memerlukan bantuan napas dengan tekanan lebih tinggi sampai
memperlihatkan dinding dada terangkat.
• Pemberian bantuan napas yang berlebihan tidak diperlukan karena dapat
menimbulkan distensi lambung serta komplikasinya, seperti regurgitasi dan
aspirasi.
 Mouth to mouth
• Mempertahankan posisi head tilt-chin lift, yang dilanjutkan dengan
menjepit hidung menggunakan ibu jari dan telunjuk tangan.
• Buka sedikit mulut penderita, tarik napas panjang dan tempelkan rapat
bibir penolong melingkari mulut penderita, kemudian hembuskan
lambat. Setiap tiupan selama 1 detik dan pastikan sampai dada
terangkat.
• Tetap pertahankan head tilt-chin lift, lepaskan mulut penolong dari
mulut penderita, lihat apakah dada penderita turun waktu ekshalasi.
Mulut ke sungkup
• Letakkan sungkup pada muka penderita dan dipegang dengan
kedua ibu jari.
• Lakukan head tilt-chin lift/jaw thrust, tekan sungkup ke muka
penderita dengan rapat, kemudian hembuskan udara melalui
lubang sungkup sampai dada terangkat.
• Hentikan hembusan dan amati turunnya pergerakan dinding dada.
 Bag Valve Mask

• Alat ini terdiri dari kantung yang berbentuk balon dan katup satu arah yang
menempel pada sungkup muka. Volume kantung napas ini bervariasi 500 ml,
1.0L, 1.5L, 2 L. Alat ini digunakan untuk pemberian bantuan nafas
disambungkan ke sumber oksigen.
• Bila alat tersebut disambungkan ke sumber oksigen, maka kecepatan aliran
oksigen sampai 12 liter/menit (memberikan FiO2 sebesar 74%).
• Penolong hanya memompa sekitar 400-600 ml (6-8 ml/kgBB) dalam 1 detik ke
penderita.
• Bila tanpa O2 dipompakan 10 ml/kgBB dalam 1 detik.
 Ventilasi dengan Bag Valve Mask
Menempatkan tangan untuk membuka
jalan napas dan meletakkan sungkup
menutupi muka dengan teknik C-E
Clamp (bila seorang diri), yaitu ibu jari
dan jari telunjuk membentuk huruf “C”
untuk mempertahankan sungkup di
muka penderita dan jari ketiga,
keempat dan kelima membentuk huruf
“E” dan diletakkan di bawah rahang
bawah untuk mengekstensikan dagu
dan rahang bawah. Tindakan ini akan
mengangkat lidah dari belakang faring
dan membuka jalan nafas.
 Ventilasi via ETT
Pada keadaan henti jantung dan henti napas, apabila
terpasang advanced airway, pemberian ventilasi dengan
memperhatikan hal-hal berikut :
• Pada waktu resusitasi jantung paru / saat terjadi henti
jantung berikan ventilasi 8-10 kali per menit (1 ventilasi
tiap 6 – 8 detik).
• Pada kejadian henti napas tanpa disertai henti jantung
berikan ventilasi 10 -12 kali per menit (1 ventilasi setiap 5
– 6 detik). Contoh : pada pasien cardiac arrest yang telah
kembali ke sirkulasi spontan tetapi terdapat henti napas /
apneu.
 Nilai
   
0 1 2
No. Aspek ketrampilan dan Medis yang dilakukan
1 Informed consent : salam, memperkenalkan diri, menjelaskan tindakan      
yang akan dilakukan, meminta persetujuan (kepada keluarga jika pasien
tidak sadar).
2 Melakukan proteksi diri.      
3 Melakukan pemasangan pulse oximetry dengan benar pada jari pasien      
untuk menilai saturasi oksigen (di ujung jari telunjuk dan memastikan
bahwa posisi lampu LED tepat di atas kuku pasien).
3 Melakukan pembacaan angka yang tertera pada pulse oximetry dan      
menentukan derajat hipoksia.
4 Melakukan pemasangan alat suplementasi oksigen sesuai masalah klinis.      
5 Menghubungkan alat ke tabung oksigen dan memberikan aliran O2 dengan      
benar.
6 Melakukan observasi pemberian oksigen dengan tetap memantau secara      
berkala saturasi oksigen, laju pernapasan, work of breathing, hemodinamik
(BP, MAP, HR), kesadaran.
7 Aspek profesionalitas