HFO

(High Frequency Ventilation)

 Ns. Ina Yuhana, M.Kep., Sp.Kep.A

NURSE PRACTITIONER
Pediatric Intensive Care Unit RSJPDHK

Key Responsibilities
Jl. Flamboyan Raya J2 no. 13 Harapan Kita
Karawaci Tangerang
o Being able to handle high pressure
situations
noy.ina104@gmail.com o Being a leader and good role model
o Being able to provide care to all different
types of surgical and medical of pediatric
and adult in cardiovascular patients
 OBJECTIVES

Mampu Melakukan penilaian kriteria

pasien dengan HfO pada anak

Mampu memahami prinsip HFO

Mampu menjelaskan setting HFO,

Weaning dan troubleshooting HFO
Mampu menjelaskan Asuhan
Keperawatan dan Nursing Point pada
pasien dengan menggunakan HFO
 INDIKATOR

Mampu Menjelaskan Dan

Mengaplikasikan setting,
kriteria Weaning dan
Troubleshooting serta
Nursing Point pasien
dengan HFO Anak
 1 2 2 3

REFRESHING DEFINISI HFO PRINSIP HFO

3 4 5
V

NURSING
TROUBLESHOOTING
POINT
Apa Yang Terjadi pada Bayi Ini….? Interpretasi… ?

“Distress Napas”
APA INTERPRETASI PADA ANAK INI …?

“Gagal Napas”
GAGAL NAPAS … ?
Gagal Napas

Suatu kondisi dimana sistem pernafasan gagal dalam oksigenasi atau

mengeluarkan karbondioksida atau keduanya (Phuong, 2019)

Keadaan dimana system pernafasan tidak mampu memenuhi

fungsinya memenuhi kebutuhan metabolism sehingga terjadi
hipoksia dan hiperkarbia (Shebl & Burns, 2019)

Dampak: Henti napas, Henti jantung, Koma, Kematian

FISIOLOGI

https://basicmedicalkey.com/physiology-of-the-respiratory-system/#
 KLASIFIKASI Tipe 1
PaO2 <60 mmHg
•Gradien A-a normal
Tipe 2
• Hipoventilasi alveolar
• Tek oksigen rendah PaCO2 >45 mmHg
•Gardien A-a abnormal •Pump failure
• Efek difusi: emfisema, • Penurunan kesadaran, resp drive
ILD • Penyakit neuromuskular
• V/Q missmatch: ARDS, • Dead space
COPD, CHF, Pulm • Kelainan otot napas: paralisis
Embolism diafragma
• Pulm R to L: AVM, •Peningkatan dead space
atelektasis komplit,
•Produksi CO2 >>
pneumonia berat,
edema paru berat, • Demam, hiperalimentasi, sepsis,
kolaps tirotoksikosis
• Overdosis obat, penyakit
neuromuskular, deformitas
dinding dada, PPOK, and asma
bronkial
Shebl & Burn, 2019
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526127/
 PATHOFISIOLOGY

Alveolus : Difusi yang normal Difusi yang terbatas

 Physiology: Effect Of Edema

Image from: http://www.hadassah.org.il/NR/rdonlyres/59B531BD-EECC-4FOE-9E81-14B9B29D139B1945/AirwayManagement.ppt

 MANAGEMENT GAWAT/DISTRESS
GAGAL NAPAS
NAPAS

MANAGEMEN JALAN NAPAS

Mempertahankan jalan napas Terapi Oksigen :
Positioning : Head tilt-chin lift, High flow nasal canula (HFNC)
Noninvasive Ventilatory Jaw-Thrust (Trauma leher) NIV : CPAP, BPAP
support (IPPV)

Terapi Oksigen Low flow : INTUBASI

VENTILASI MEKANIK Nasal kanula, sungkup sederhana, à VENTILASI MEKANIK
NRM

High Frequency Ventilation

(HFO)

Extracorporeal Membrane Oxygenation

(ECMO)
High Frequency Ventilation (HFO)… ?
 DEFINISI

HFOV à Bentuk ventilasi mekanik dengan rate yang tinggi

dan volume tidal yang kecil dengan tujuan untuk memaksimalkan
kapasitas sisa fungsional dan kesesuaian ventilasi/perfusi, di mana volume
tidal kecil pada kecepatan tinggi

1. Rentang frekuensi 3-20 Hz (180 hingga 1200 napas/menit)

2. Fase inspirasi dan ekspirasi aktif
3. Tidal volumes approximating anatomical dead space volume

Sumber : https://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/nhsggc-guidelines/nhsggc-guidelines/neonatology/high-frequency-oscillatory-
ventilation-hfov-a-guide-to-the-use-of-hfov-in-the-neonate/#S31
Alasan Pemilihan HFOV

§ Meningkatkan pertukaran gas pada pasien

dengan gagal napas berat
§ Mengurangi kerusakan paru-paru akibat
ventilator
§ Menurunkan morbiditas paru pada pasien
yang membutuhkan bantuan ventilasi
§ Sebagai metode bantuan ventilasi yang
dapat menyembuhkan pulmonary air leak
 GAMBARAN KERUSAKAN PARU

ALAT BANTU
NAPAS

CONVENTIONAL
VENTILATION

HIGH FREQUENCY
OSCILLATION

Sediaan biopsi jaringan paru pada

usia 7 bulan menunjukkan
berkurangnya jaringan paru
sebanyak 40% pada CMV
(walau dengan pemberian
surfaktan, mode SIMV)
HFOV vs Ventilator konvensional

Parameter Ventilator HFOV

konvensional

Rate (frek napas/menit) 0-150 180-900

Volume tidal (mL/kg) 4-20 0,1-3

Tekanan alveol (cmH2O) 0->50 0,1-5

Volume paru pada akhir Rendah Normal

ekspirasi

Flow Rendah Tinggi

HFOV vs Ventilator konvensional
 HFOV vs Ventilator konvensional

Sumber : https://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/nhsggc-guidelines/nhsggc-guidelines/neonatology/high-frequency-oscillatory-
ventilation-hfov-a-guide-to-the-use-of-hfov-in-the-neonate/#S31
HFOV vs Ventilator konvensional
 Kurva Tekanan HFOV vs Ventilator konvensional

Mean
airway
 HFOV

+ Small Vt
CPAP system with high frequency

oxygenation CO2 removal

 PRINSIP HFOV

Minute ventilation = Tidal volume x Respiratory Rate

Ø HFOV memberikan volume tidal lebih kecil dari physiological dead space
(< 2 ml/kg) à mencegah overdistensi pada unit paru yang kurang
compliant dan meningkatkan rasio ventilasi/perfusi
Ø Pencegahan volutrauma à volume paru dipertahankan konstan di atas
Functional Residual Capacity dengan menggunakan constant distending
pressure (MAP)
Ø Menggunakan RR yang tinggi à 1 Hertz = 60 x/menit
CARA MENGHITUNG MINUTE VOLUME/ TIDAL VOLUME PADA HFO

Minute ventilation = Tidal volume x RR

Ø VT Konventional Ventilator à 6-10 ml/kgbb

Ø VT HFOV à 2-3 ml/kgbb
Contoh :
BB = 5 kg pasien dengan HFOV
VT HFOV à 1 Hz = 60 x/mnt

à Misal Frekuensi = 10 Hz
10 x 60 = 600x/mnt

MV = VT x RR
= 10-15 x 600
= 6000-9000 ml à 6-9 lt/mnt
 GOALS OF HFOV

Ø Mencapai dan mempertahankan

inflasi paru yang optimal
Ø Untuk menggunakan Fi02 terendah
Ø Untuk memastikan pertukaran gas
yang optimal sekaligus
meminimalkan risiko cedera paru
akibat ventilator
HFOV
KEUNTUNGAN HFO

Ø Meningkatkan ventilasi pada tekanan yang rendah dan

perubahan volume minimal pada paru
Ø Cara aman menggunakan ”super PEEP” à paru dapat
dikembangkan ke MAP lebih tinggi tanpa menggunakan
PIP yang tinggi
Ø Pengembangan paru uniform
Ø Menurunkan air leak
 INDIKASI HFO

Ø Gagal napas persisten : RDS, pneumonia, MAS,

hipoplasi paru, CDH, hidrops fetalis
Ø Persistent air leak (PIE)
Ø Fistula trakeoesofagus yang tidak dapat menjalani
operasi (contoh prematur)
Ø PPHN
Ø Perdarahan paru
 INDIKASI HFO

• Unadeaquate oxygenation that can not be

resolved with conventional mechanical
ventilation
• Objective parameter:
– Peak inspiratory pressure > 30-35 cm H2O
– FiO2 > 60% and cant be weaned
– MAP > 15 cm H2O
– PEEP > 10 cmH2O
– Oxygen index > 13-15 (OI= MAP x FiO2/PaO2 x
100)
 INDIKASI HFO

• Difficult to control CO2 by conventional

mechanical ventilation
• Lung protective strategy during ALI and
other severe lung disease
• Lung recruitment
 INDIKASI HFO

• Homogenous lung disease:

• RDS in premature
• Pneumonia (Strep group B)
• Pulmonary edema and hemorrhage
• Adult type RDS
• Non-homogenous lung disease:
• Meconium aspiration syndrome
• Lung hypoplasia:
• Congenital diaphragmatic hernia
HFOV Mechanisms Six mechanisms
of gas exchange

1. Direct bulk flow

2. Longitudinal dispersion “Taylor

dispersion”

3. Pendeluft

4. Asymmetric velocity
Profiles

5. Cardiogenic mixing

6. Molecular diffusion
CHEST WIGGLE
TATALAKSANA/ APLIKASI

Strategi dalam penggunaan osilasi

- High volume dan low oxygen (High volume strategy)
- Low volume dan high oxygen (Low volume strategy)
 TATALAKSANA/ APLIKASI

High Volume Strategy

Ø ↑ MAP, alveolar recruitment, eliminasi atelektasis à perbaikan oksigenasi
Digunakan pada kasus penyakit paru uniform, contoh HMD
Ø Perlu ekspansi alveoli à MAP ↑ 2-3 cmH2O di atas nilai pada CMV
Ø Pada kasus gagal napas berat à dibutuhkan MAP sangat tinggi contoh
30 cmH2O
Ø Perbaikan oksigenasi tidak tercapai dalam 6 jam à terapi tambahan
atau alternatif contoh HFO + NO
TATALAKSANA/ APLIKASI

Low Volume Strategy

– Digunakan pada kasus penyakit paru non homogen
(contoh Aspirasi mekonium) atau pada PPHN tanpa
penyakit paru
– Overdistensi alveoli harus dihindari
RDS NEONATE

• In RDS premature
Early
intervention • HFOV in 4 hours age life

• RDS Pemature RDS with CMV

• Air-leak threathened is highly possible :
Pro active • Fio2 > 60%
• Worsened gas with high PIP

• Neonates not responded to CMV

Rescue • Air leak has been occured
 HOW TO SET HFO

• What to set:
Oxygenation à MAP, FiO2
Ventilation à f, Amplitude
Other panels IE ratio, Bias Flow

• Initial setting
• Maintenance setting
• Weaning
MAP / Paw diatur dengan memutar tombol bias flow dependent
Kontrol CO2 terutama dengan merubah amplitude yang
diproduksi oleh Power Setting
 Kontrol CO2 sekunder adalah mengatur frekuensi

Semakin rendah frekuensi semakin tinggi volume yang bergerak dan sebaliknya
• IT mengontrol waktu
pergerakan piston
sehingga membantu
eliminasi CO2
• Meningkatkan IT
umumnya pada pasien
anak yang lebih besar
• Meningkatkan IT juga
akan mempengaruhi
lung recruitment
dengan meningkatkan
MAP
Set alarm 5 di atas/ di bawah setting Paw
Clinical Tips For Oxygenation

• Initial setting
SetFiO2 • Wean FiO2 after target lung volume
achieved by mean airway pressure
100% with adequate intravascular volume

• Set Paw 5 cmH2O above Paw in MCV

• Did Chest X Ray for target lung
Set Paw volume T8-9 (max (T9-10)
• Increased MAP 1-4 cmH2O to
(MAP) achieve optimal lung volume
• Wean FiO2 after target optimal lung
volume achieved
Clinical Tips For Oxygenation

Chest wiggle
Chest X Ray
from the
Diaphragma
shoulder to
at T8-9
inguinal

Saturation
increased, FiO2
can be weaned

Optimal lung volume

Clinical Tips For Oxygenation

Paw
optimalization
Adequate
Intravascular
volume

Adequate
cardiac output
Clinical Tips For Oxygenation
Depends on Chest wiggle!!!!

Age Amplitude
Premature (<2 kg) 20-25
Aterm (3-4 kg) 30-40
Baby 40-50
Children 50-60
Adult 60-80

Adjust Amplitude setting 3 – 5 cm H2O

Clinical Target For Ventilation

Initial Setting for F (frequency):

• Prematur à 10 – 15 Hertz
• Aterm à 8 – 10 Hertz
• Children à 6 – 8 Hertz
• Adult à 5 – 6 Hertz

Adjust frequency ½ - 1 Hz
Clinical tips for ventilation
Tidal volume depends on piston/membrane deflection
(amplitude)
• Adequate tidal volume can be evaluated from“chest
wiggle”. Target “chest wiggle” from shoulder to
inguinal region
• If pCO2 increases:
• Ensure patent ET tube, placement and CXR (pneumothorax)
• Increase amplitude if not adequate chest wiggle
• Decrease F
• Increase Inspiratory time
• Deflate ETT cuff
Inspiratory time setting and Gas flow

• Initial Inspirasi time (IT) is 33%

• If CO2 elimination not adequate increase IT to max of
50%
• Increase IT means increased the TV

• Initial Gas Flow is 20 – 30 L/min

• If MAP will be increased more gas flow can be increased further
Systemic monitoring
 CLINICAL GOAL

• Jangan disconnect dalam 12 jam pertama

• Setiap perubahan dalam setting butuh 30-60 menit menuju
efek yang diinginkan
• Sumbatan pada ETT misal kinking ETT atau ETT tersumbat
mucous/darah à Amplitude akan ↑ dengan sendirinya, tidak
ada chest wiggle
• Pneumotoraks à chest wiggle asimetri
 CLINICAL GOAL

• Tanda overdistensi : SaO2 ↓, TD ↓, pCO2 ↑ à turunkan

MAP, dapat diberi bolus NaCl
• Hati-hati pCO2 yang terlalu rendah à Penurunan aliran
darah ke otak, terutama pada bayi prematur dapat
terjadi IVH à harus ditangani secepatnya dan agresif
(melalui ↓ amplitude).
ALGORITME FOR STARTING & MANAGING A BABY ON HFOV

Sumber : https://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/nhsggc-guidelines/nhsggc-guidelines/neonatology/high-frequency-oscillatory-
ventilation-hfov-a-guide-to-the-use-of-hfov-in-the-neonate/#S31
ALGORITME FOR STARTING & MANAGING A BABY ON HFOV

Sumber : https://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/nhsggc-guidelines/nhsggc-guidelines/neonatology/high-frequency-oscillatory-
ventilation-hfov-a-guide-to-the-use-of-hfov-in-the-neonate/#S31
 Pertukaran gas

Ventilasi
Oksigenasi

CMV HFOV
CMV HFOV
Rate Frequency
Amplitude FiO2 MAP
Volume
IT IT FiO2
tidal
(PEEP, IT) PEEP
(Rate, PIP)
 OKSIGENASI

• FiO2
§ Monitor oksigenasi optimal dengan SaO2
atau pO2

• MAP
§ Untuk meningkatkan oksigenasi à naikkan
MAP
§ Monitor MAP optimal :
pengembangan dada pada iga 8-9
 VENTILASI

• Amplitude
§ Makin tinggi amplitude makin besar CO2 yang dikeluarkan
à pCO2 akan me↓, dan sebaliknya

• Frekuensi
§ Makin rendah frekuensi makin besar CO2 yang dikeluarkan
à pCO2 akan me↓, dan sebaliknya

• IT
§ Makin tinggi IT à volume tidal semakin ↑
§ Jangan menaikkan IT dengan setting 10-15 Hz
LUNG RECRUITMENT
Pukul MAP HFO Saturasi (%) FiO2 (%)

11.07 17 86 100
11.09 19 89 95
11.11 21 92 90
11.13 23 95 85 – 80
11.17 25 97 75 – 70
11.19 27 98 65-40
11.21 29 90 50
11.23 27 93 45
11.25 25 95 40-35
11.27 23 92 – 94 30
11.29 21 94 25
11.31 19 93 25
11.33 17 94 – 95 25
11.35 15 94 25
11.37 13 88 30
SETTING AWAL DARI CMV à HFO

• Setting tergantung kasus

• Flow 20 LPM
• IT 33%
• MAP 2-3 cmH2O di atas Paw pada CMV
• Amplitude 1½ x PIP pada CMV atau 2 x
MAP pada HFOV atau chest wiggle tidak
melewati umbilikal
SETTING AWAL DARI CMV à HFO

Frekuensi tergantung kasus

§ Prematur dengan HMD, PIE in evolution :
12-15
§ Bayi cukup bulan : 9-12
§ MAS : 6-10
§ Established PIE :5
§ Berdasarkan BB : < 1 kg – 15 Hz, 1-2 kg
– 12 Hz, > 2 kg -10 Hz
 MONITOR

• FiO2 à lihat SaO2, pO2

• MAP à pengembangan dada, SaO2, pO2
• Weaning FiO2 dulu (sampai FiO2 < 60-70%) dilanjutkan
dengan MAP, kecuali bila overdistensi turunkan MAP
• Amplitude à chest wiggle, pCO2
• Frekuensi tidak diubah kecuali amplitude sudah
maksimal
 MONITOR

• AGD 30-60 menit setelah memulai HFOV

• Ro thorax :
§ 30-60 menit setelah memulai HFOV
§ Bila oksigenasi tidak optimal à setiap
perubahan MAP/FiO2 > 20% perlu Rontgen
ulang
 ADVERS EFFECTS

• Hiperinflasi à ↓ cardiac output

• Kegagalan perbaikan FiO2 dengan peningkatan
MAP, dapat menyebabkan:
- Overdistensi (Rontgen toraks)
- Hipovolemia
- Disfungsi miokardial
- PPHN
 WEANING HFO

• Weaning FiO2 terlebih dulu à < 30%

• MAP diturunkan (1-2 cmH2O) bila ada overdistensi
atau SaO2 tinggi walau FiO2 sudah diturunkan (bila
hasil AGD memungkinkan)
• Amplitude diturunkan (umumnya 10%) sesuai
dengan pCO2 à sampai chest wiggle minimal
 WEANING HFO

• Pada MAP 8 cm H2O:

- Ekstubasi à napas spontan atau CPAP
- Ventilator konvensional

• Ventilator konvensional dapat dipertimbangkan bila

timbul masalah sekresi yang memerlukan fisioterapi
dan suction berlebihan
 KESIAPAN EKSTUBASI

• FiO2 < 40%

• Paw mencapai 7-9 cmH2O
• Chest wiggle minimal atau amplitude 10-15 cmH2O
• Setelah ekstubasi dapat dipindah ke ventilator
konvensional atau CPAP
TROUBLESHOOTING
 TROUBLESHOOTING

• Kadar pO2 rendah

– Posisi ETT yang salah (tidak ada chest wiggle)
– Obstruksi ETT : mucous plug
– Air dalam ETT
– Pneumotoraks : chest wiggle simetris / tidak
– Kegagalan peralatan
– Suboptimal lung recruitment à foto rontgen toraks
– Overinflasi à Cek tekanan darah, turunkan MAP, lakukan
foto rontgen toraks

Displaced tube, obstructed tube,

DOPE Pneumothorax, Equipment failure
TROUBLESHOOTING

Kadar pO2 rendah

– Pertimbangkan naikkan FiO2
– Suboptimal lung recruitment à naikkan MAP
– Overinflated lung à turunkan MAP, bila
terjadi hipotensi lakukan loading NaCl
 TROUBLESHOOTING

Kadar CO2 tinggi DOPE

– Posisi ETT yang salah
– Obstruksi ETT
– Insufisiensi ventilasi alveolar amplitude, yakinkan
dinding dada bergetar
– Pneumotoraks
– Kegagalan peralatan
– á resistensi jalan napas (MAS,BPD) atau penyakit
paru non homogen à apakah HFOV sesuai?
– Under-inflated lungs àfoto rontgen toraks
– Over-inflated lungs à foto rontgen toraks â MAP
Naikkan amplitude, kurangi frekuensi
osilator (terutama pada bayi aterm)
 TROUBLESHOOTING

Kadar CO2 rendah

– Perhatikan apakah getaran
dada berlebihan
– Keadaan paru membaik

Turunkan amplitude à Naikkan frekuensi osilator

Pindah ke ventilator konvensional
SOME CONSIDERATIONS

ØMAP é can affect intracranial pressure, beware using HFO

with intracranial pressureé
Ø Some consideration for hypocarbia can decrease brain blood
flow (HIFI study,NEJM 1989)
ØSuctioning maneuver can de recruited the lung, avoid too
much suctioning during HFO
ØEvaluate lung compliance cautiously, cause HFO weaning
should be done immediately if compliance better, before air
leak complication occurred. Serial gas and CXR should be
done routinely. Asses oxygen index for prognosis, and consider
ECMO in deteriorated cases
SOME CONSIDERATIONS

• Encourage spontaneous respiration except for initial use of HFO. Deep

sedation can be given to achieve synchrony to HFO.
NURSING POINT … ?
Asuhan Keperawatan

A B C D

Fisiologis=Respirasi Fisiologis=Sirkulasi Fisiologis=Nutrisi

D.0001 – D.0006 dan Cairan
D.0007-D.0017
D.0018-D.0039
PRIORITAS MASALAH
NURSING POINT

1. Pertahankan kepatenan jalan nafas, fiksasi ETT, kedalaman, Prinsip DOPE

Posisi ETT yang salah (tidak ada chest wiggle), Obstruksi ETT : mucous plug, Air dalam
ETT, Pneumotoraks : chest wiggle simetris / tidak, Kegagalan peralatan, Suboptimal lung
recruitment à foto rontgen toraks, Overinflasi à Cek tekanan darah, turunkan MAP,
lakukan foto rontgen thorak
2. Berikan posisi yang nyaman
3. Kaji ulang status pernapasan, kardiovaskular dan neurologi anak secara berkala
untuk mengevaluasi tren kondisi anak, menentukan respon terhadap terapi dan
intervensi selanjutnya
4. Observasi akses vaskuler dan patensi alat yang terpasang
5. Monitoring secara berkala atau terus menerus: AGD, Thorax foto, saturai O2
menggunakan pulse oksimetri, denyut jantung, nadi perifer, CRT, warna dan suhu kulit,
tekanan darah, tingkat kesadaran dan hemodinamik lainnya
6. Cek labarotorium dan data penunjang lainnya
7. Kolaborasi apabila terjadi perubahan yang memerlukan medikamentosa
THANK YOU