Dicky Soehardiman

MST 119
Divisi Pulmonologi Intervensi dan Gawat Darurat Napas
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia – Persahabatan Hospital
ANATOMI

www.medicinenet.com
www.medicinenet.com
Levitzky. Pulmonary physiology. 2007.
Bronchial Tree

Ernst. Introduction to bronchoscopy. 2007

www.medicinenet.com
www.medicinenet.com/
 RESPIRASI

▪ Ventilasi
▪ Difusi
▪ Perfusi
 VENTILASI

Peristiwa masuk dan keluar

udara ke dalam paru
~ Inspirasi
~ Ekspirasi
 VENTILASI

❑ Inspirasi: aktif karena konstraksi otot-

otot pernapasan

❑ Ekspirasi: pasif karena elastik recoil

paru (daya elastisitas paru)
Ventilasi
 DIFUSI

Peristiwa perpindahan:
!O2 dari alveol ke kapiler dan
!CO2 dari kapiler ke alveol
RESPIRASI

Levitzky. Pulmonary physiology. 2007.

Perfusi
 Gawat Darurat Respirasi

! Kelainan sistem respirasi yang membahayakan jiwa

! Kegawatdaruratan respirasi:
! Covid 19
! Hemoptisis
! Serangan asma
! Terapi oksigen
 Istilah hemoptisis

Ekspektorasi darah:
! akibat perdarahan pd saluran napas di bawah laring,
atau
! perdarahan yg keluar ke saluran napas di bawah
laring.
 Etiologi

! Kelainan Cor : stenosis mitral, endokarditis trikuspid

! Infeksi : tuberkulosis, necrotizing pneumonia (Staphyllococcus,
Klebsiella, Legionella), jamur, parasit & virus.

! Kelainan paru seperti bronkitis, bronkiektasis, emboli paru, kistik

fibrosis, emfisema bulosa

! Neoplasma : kanker paru, adenoma bronkial, tumor metastasis

! Trauma : jejas toraks, ruptur bronkus, emboli lemak
 Etiologi

! Kelainan pembuluh darah : hipertensi pulmoner, malformasi arterivena, aneurisma aorta

! Kelainan hematologis : disfungsi trombosit, trombositopenia, disseminated intravascular coagulation

! Iatrogenik : bronkoskopi, biopsi paru, kateterisasi Swan-Ganz, limfangiografi

! Kelainan sistemik : sindrom Goodpasture, idiopathic pulmonary hemosiderosis, systemic lupus

erithematosus, vaskulitis (granulomatosis Wegener, purpura Henoch-Schoenlein, sindrom Chrug-Strauss)

! Obat/toksin : aspirin, antikoagulan, penisilamin, kokain

! Lain-lain : endometriosis, bronkolitiasis, fistula bronkopleura, benda asing, hemoptisis kriptogenik,

amiloidosis
 Kriteria hemoptisis

! Berbagai literatur bervariasi

− Bleeding rate 100 – 1000/24 jam

1. Hemoptisis ringan : < 25 cc/24 jam

2. Hemoptisis berat : 25 – 250 cc/24 jam

3. Hemoptisis masif
 Hemoptisis Masif
! RSUP Persahabatan:
1. Batuk darah sedikitnya 600 mL /24 jam
2. Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi lebih dari 250 mL/24 jam,
Hb < 10 g% dan masih terus berlangsung
3. Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi lebih dari 250 mL/24 jam,
Hb > 10 g% dalam 48 jam belum berhenti.

! BDMO
 Diagnosis Hemoptisis

! Anamnesis teliti
Bedakan dengan hematemesis,
epistaksis dan perdarahan gusi

! Pemeriksaan Fisik
Selain toraks, periksa organ lain THT,
abdomen dll
 Hemoptisis vs hematemesis

Beda Hemoptisis Hematemesis

Gejala Diikuti dengan batuk atau mungkin Dapat didahului dengan mual
didahului suara seperti berkumur

Warna Merah segar dan berbusa Merah gelap atau hitam

Konsistensi Dapat bercampur dahak Dapat bercampur dengan makanan

PH Basa Asam
 LABORATORIUM

! Darah rutin : Hb, leko, Ht

! Faal hemostasis

! Sputum BTA, MO & jamur

! Sitologi sputum
 RADIOLOGIS

! Foto toraks PA dan lateral

! CT Scan toraks
 Manajemen hemoptisis
Tujuan:

! Cegah asfiksia

! Lokalisir sumber perdarahan

! Hentikan perdarahan

! Cari sebab perdarahan (etiologi)

! Terapi kausal
 Batuk darah

Penatalaksanaan konservatif

Observasi dlm 24 jam

Ringan Berat Masif

Terapi sesuai diagnosis BDMO/Bedah cito Embolisasi

 Penatalaksanaan Batuk Darah

1 Pembebasan jalan napas & stabilisasi:

! Tenangkan dan istirahat (tirah baring), membatukkan
darah

! Jaga potensi jalan napas → suction, bronkoskopi

! Resusitasi cairan (kristaloid / koloid)

 Pembebasan jalan napas & stabilisasi:

! Hb < 10 g/dL, Ht↓ < 25–30%, masih berlangsung: transfusi

darah

! Hemostatik: as. tranexamat, karbazokrom, Vit K, Vit C

! Gelisah → sedasi ringan, batuk eksesif → penekan batuk

! Faal hemostasis → koreksi

 Tindakan saat hemoptisis

▪ KU dan refleks batuk:

• Baik → duduk, pimpin batuk
• Berat, refleks batuk tidak adekuat → Trendelenberg
ringan, lateral dekubitus sisi sakit, intubasi dg ETT >
7,5
▪ Gagal napas → ventilator
2 Lokalisir dan cari sumber perdarahan

Setelah stabil lokalisasi

sumber

Ro PA dan lateral
CT scan toraks (+ kontras)
Bronkial angiografi
Bronkoskop serat optik
Bronkoskop rigid
 3 Terapi Spesifik

Tujuan: hentikan & cegah berulang

Dengan bronkoskop (rigid / BSOL)
! Bilas NaCl 0,9% dingin → vasokonstriksi
! Bilas epinefrin (1:20.000)
! Trombin, trombin – fibrinogen
! Tamponade endobronkial (kateter balon)
! Koagulasi laser atau elektrokauter pada lesi endobronkial
Serangan Asma
 Definisi

! Asma: inflamasi saluran napas kronik yg

melibatkan banyak sel.
! Inflamasi kronik disertai dg saluran napas yg
hiperesponsif menyebabkan kejadian:
! mengi,
! sesak napas,
! chest tightness
! batuk berulang
! terutama pd malam dan pagi dini hari.
! Kejadian tersebut biasanya disertai dg obstruksi
saluran napas yg:
! luas
! bervariasi yg
! sering reversibel secara spontan atau dg
pengobatan.
 Definisi

Asma akut (serangan asma, asma eksaserbasi):

! kejadian peningkatan sesak napas,
! batuk,
! mengi atau
! chest tightness yg progresif atau kombinasi
gejala tersebut.
Penatalaksanaan Asma di Rumah

GINA 2010
 Pengobatan Awal

▪ O2 → saturasi oksigen > 90 % (95% pada anak)

▪ Inhalasi agonis β2 kerja cepat, tiap 20 menit dalam

1 jam
▪ Steroid sistemik bila tidak ada respons cepat,
pasien menggunakan steroid oral atau serangan
berat
▪ Sedasi: kontraindikasi
B
 Pengobatan Awal

▪ O2 → saturasi oksigen > 90 % (95% pada anak)

▪ Inhalasi agonis β2 kerja cepat, tiap 20 menit dalam

1 jam
▪ Steroid sistemik bila tidak ada respons cepat,
pasien menggunakan steroid oral atau serangan
berat
▪ Sedasi: kontraindikasi
B
 Terapi Oksigen

!Pemberian oksigen tambahan untuk

koreksi hipoksemia.

Pierce LNB. Guide to: mechanical ventilation and intensive respiratory care. Philadelphia: WB Sauders; 1995.
Oxygen = obat

! Dosis

! Dosis toksik

! Lama pemberian

! Indikasi

! Jenis

! Kontraindikasi

! Efek samping

http://balabasnia.narod.ru/optimal/
 Tujuan terapi
(Dosis)
oksigen

Meningkatkan:

! PaO2 > 60 mmHg, atau

! Saturasi O2 > 90 %

dg memberikan dosis O2 terendah

Pierce LNB. Guide to: mechanical ventilation and intensive respiratory care. Philadelphia: WB Sauders; 1995.
 Indikasi:

! Koreksi hipoksemia
! Perbaikan oksigenasi
! Meningkatkan reabsorbsi pada rongga
badan.

Pierce LNB. Guide to: mechanical ventilation and intensive respiratory care. Philadelphia: WB Sauders; 1995.
 Efek samping

! Hipoventilasi dan CO narcosis

! Absorption atelectasis

! Pulmonary oxygen toxicity

! Retrolental fibroplasia

Pierce LNB. Guide to: mechanical ventilation and intensive respiratory care. Philadelphia: WB Sauders; 1995.
 Pemberian Terapi O2

1. Low flow devices

1. Nasal kanul
2. Masker : - simpel
- rebreathing (RM)
- nonrebreathing (NRM)

2. High flow devices

1. Venturi

2. CPAP/BiPAP

3. HFNC

4. Ventilator (NIV/IV)
 Aplikasi pd pandemi Covid
! SpO2: 88-92% NRM 15LPM, tdk naik HFNC, tdk naik IV

! membaik NRM 15LPM, 10LPM, 8LPM kemudian ganti SM

8LPM, 5LPM, NK 6-2LPM
 Nasal kanul
➢ Suatu pipa plastik lunak, ujung buntu " dikaitkan ke
telinga & bawah leher

➢ Digunakan bayi, anak, dewasa

➢ Kecepatan aliran 1-6 L/mnt, FiO2 0,24-0,44

➢ Komplikasi : kerusakan kulit, kekeringan &

ketidaknyamanan
 Kanul hidung ! Untung:
! Murah
! Sederhana & nyaman
! Dpt makan dan minum
! PPOK
! Dpt menggunakan
pelembab

! Rugi:
! Luka akibat tekanan
! Mukosa hidung kering &
iritasi
Pierce LNB. Guide to: mechanical ventilation and intensive respiratory care. Philadelphia: WB Sauders; 1995.
 MASKER

! Masker digunakan " level O2 yang diberikan

lebih tinggi dibandingkan kanul hidung

! Perangkat dari plastik ringan menutupi hidung

& mulut
 Masker Simpel

➢ Masker " digunakan pada wajah,

➢ Masker " tidak menyebabkan tekanan yang

menyakitkan wajah, tulang pipi

➢ Kecepatan aliran 5-8 L/mnt, FiO2 0,4 – 0,6

 ! Untung:
! Sederhana, ringan
! Dapat dilembabkan
! FiO2 sampai 0,6

! Rugi:
! Tdk nyaman bagi
pembicara yg senang
menyingkirkan masker
! Sulit buang dahak dan
makan
! Tdk nyaman pd trauma
wajah
! Mata kering/iritasi

Pierce LNB. Guide to: mechanical ventilation and intensive respiratory care. Philadelphia: WB Sauders; 1995.
 MASKER RESERVOIR

2 tipe masker reservoir :

- Rebreathing
- Nonrebreathing
Masker " ringan " plastik transparan dengan
reservoir dibawah dagu
Kecepatan aliran 7 –15 L/mnt
Perbedaan kedua masker " katup

Katup / klep masker non rebreathing " pada

ekspirasi udara keluar " lubang samping katup
dan reservoir " inspirasi hanya O2 yang dihisap

dari reservoir
 Masker Rebreathing

! Untung ! Rugi
! FiO2 sampai > 0,6
! Aliran yg kurang: rebreathing
! Oksigen ekspirasi dr dead CO2
space terjaga
! Claustrophobia

! Tdk bisa makan, minum &

buang dahak

! 15 L/m < sesak nps berat

! Mata kering/iritasi

Pierce LNB. Guide to: mechanical ventilation and intensive respiratory care. Philadelphia: WB Sauders; 1995.
 Tanpa klep

Tanpa klep

Rebreathing Mask
(RM)
 Rebreathing Mask (RM)

! Untung ! Rugi
! FiO2 > 0,8 ! Tdk nyaman
! Claustrophobia
! Tdk bisa makan, minum
& buang dahak
! Mata kering/iritasi
! Katup masker lengket

Pierce LNB. Guide to: mechanical ventilation and intensive respiratory care. Philadelphia: WB Sauders; 1995.
65
Non Rebreathing Mask
(NRM)
 Pemilihan jenis alat berdasarkan FiO2
No. Jenis alat Aliran (L/m) FiO2
1. Nasal Kanul 1 0,24
2 0,28
3 0,32
4 0,36
5 0,40
6 0,44
2. Simple Mask 5-6 0,4
6-7 0,5
7-8 0,6
3. Rebreathing Mask 7 0,65
8-15 0,7-0,8
4. Nonrebreathing Mask Atur reservoir jgn 0,85-1,0
kempes

Pierce LNB. Guide to: mechanical ventilation and intensive respiratory care. Philadelphia: WB Sauders; 1995.
Terima Kasih
 High flow devices

Venturi

! Konsentrasi oksigen " dalam masker dengan

udara didalamnya " oksigen diberikan
dengan angka pasti

! Alat digunakan nonaerosol " persen tetap

(24%, 28%, 31%, 36%, 40%, 50%)
Venturi mask
 Pendahuluan

! 1803, pneumotoraks pertama kali diperkenalkan oleh Itard

(murid Laennec).

! 1819, Laennec memberikan gambaran klinis

pneumotoraks.

Henry M. BTS Guidelines for the management of spontaneous pneumothorax . Thorax 2003; 58: ii39-52.
! Insidens pneumotoraks spontan primer
! laki-laki 18-28/100.000/tahun
! perempuan 1,2-6/100.000/tahun.

! Angka kematian
! laki-laki 1,26/juta/tahun
! perempuan 0,62/juta/tahun

Henry M. BTS Guidelines for the management of spontaneous pneumothorax . Thorax 2003; 58: ii39-52.
! Pneumotoraks sering terjadi pada
! laki-laki
! Usia 10-34 tahun
! berbadan kurus dan tinggi
! Perokok

Henry M. BTS Guidelines for the management of spontaneous pneumothorax . Thorax 2003; 58: ii39-52.
 Definisi
! Udara di rongga pleura

! Pneumotoraks diklasifikasikan sebagai

! Pneumotoraks spontan
! Trauma
! Iatrogenik.

Sahn SA. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000; 342: 868-74.

! Pneumotoraks spontan primer terjadi pada pasien tanpa
kelainan klinis penyakit paru

! Pneumotoraks spontan sekunder merupakan kompllikasi

penyakit paru yang sudah ada sebelumnya.

Sahn SA. Spontaneous pneumothorax . N Engl J Med 2000; 342: 868-74.

! Pneumotoraks iatrogenik disebabkan oleh komplikasi
tindakan intervensi diagnostik atau terapi.

! Pneumotoraks trauma disebabkan oleh trauma pada dada

baik tumpul maupun tajam

Sahn SA. Spontaneous pneumothorax . N Engl J Med 2000; 342: 868-74.

 Etiologi

! Spontan primer ! Spontan sekunder

! Bulla subpleura pada ! PPOK
76-100% VATS dan ! Pneumocystis carinii
torakotomi pneumonia (PCP)

Sahn SA. Spontaneous pneumothorax . N Engl J Med 2000; 342: 868-74.

! Spontan primer ! Spontan sekunder
! degradasi serabut elastik ! Emfisema
paru ! Pe # Palv
! Bulla ! Robekan p. parietal
! Pe # Palv ! Robekan p. viseral : PCP
! Robekan p. parietal

Sahn SA. Spontaneous pneumothorax . N Engl J Med 2000; 342: 868-74.

 Tekanan alveolar meningkat
↓
Robekan dinding alveoli
↓
Udara bocor keluar
↓
Intertisial paru
↓
Septa lobuler
Perifer Sentral
↓ ↓
Bulla Pneumomediastinum
↓
Distensi
↓
Pecah
↓
Pneumotoraks
Patofisiologi
Sahn SA. Spontaneous pneumothorax . N Engl J Med 2000; 342: 868-74.
 ANAMNESIS

! Spontan primer ! Spontan sekunder

! Istirahat. ! Sesak napas selalu ada,
biasanya berat
! tiba-tiba sesak napas dan
nyeri dada pleuritik ! Semua pasien mengalami
ipsilateral. nyeri dada ipsilateral.
! Nyeri dada bisa ! Gejala tidak menghilang
menghilang setelah 24 atau berkurang pada
jam pneumotoraks spontan
sekunder.

Sahn SA. Spontaneous pneumothorax . N Engl J Med 2000; 342: 868-74.

 Tension pneumotoraks
! Mekanisme katup 1 arah
! Inspirasi udara masuk, ekspirasi tidak dapat
berbalik
! Tekanan intrapleural melebihi tekanan atmosfir
saat inspirasi maupun ekspirasi
! Kompresi mediastinum menurunkan cardiac
output shg berkurangnya venous return
TENSION PNEUMOTORAKS

Ó Gejala pneumotoraks

Ó Gejala kompresi pd jantung

Ó Gejala hipoksia otak

PEMERIKSAAN FISIK PARU

! Inspeksi: - statis : asimetris, bagian yg

sakit cembung
- dinamis: yg sakit tertinggal
! Palpasi: - sela iga melebar
- fremitus melemah
! Perkusi: - hipersonor
! Auskultasi: - suara napas melemah - hilang

Sahn SA. Spontaneous pneumothorax . N Engl J Med 2000; 342: 868-74.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Foto Rö toraks PA:

! Garis kuncup/kolaps paru (halus)
! Bayangan radiolusen/avaskular
! Kolaps paru
! Pendorongan mediastinum

Sahn SA. Spontaneous pneumothorax . N Engl J Med 2000; 342: 868-74.

Tension Pneumotoraks
PENATALAKSANAAN UMUM

• Mengeluarkan udara dari rongga pleura:

• Dekompresi
• WSD

• Mencegah timbulnya pneumotoraks ulang

Sahn SA. Spontaneous pneumothorax . N Engl J Med 2000; 342: 868-74.

ICS 2, MCL
Pasquier M et al. N Engl J Med 2013;368:e24.
Trocar chest tube
Operative tube thoracostomy
Prosedur trocar tube thoracostomy
(inner trocar)

Light RW. Chest tubes. In: Light RW, ed. Pleural diseases. 2001.p.378-90.
 ICS 5
Mid axillar line (MAL)

Lateral sites: medial axillar

line

Sahn SA. Spontaneous pneumothorax . N Engl J Med 2000; 342: 868-74.

 • Sistem drainage yang menjamin
tekanan intra pleura tetap negatif
• Ujung drain harus selalu
terendam
• Seluruh pipa dan botol harus
steril
• Cairan antiseptik: betadin dalam
Nacl 0,9%

Light RW. Chest tubes. In: Light RW, ed. Pleural diseases. 2001.p.378-90.
 Indikasi
! Pneumotoraks
sederhana

! Hidro/
piopneumotoraks

! Suction
Light RW. Chest tubes. In: Light RW, ed. Pleural diseases. 2001.p.378-90.
 Three bottle system

3 2 1

3 2 1
 WSD

Selang WSD

Botol
WATER SEALED DRAINAGE (WSD)

Empat hal yang harus dinilai :

! Undulasi

! Bubbles (gelembung)

! Produksi cairan

! Warna cairan