Ventilasi Mekanik

dr Vera Irawany, SpAn KIC

 KASUS
• laki-laki, 65 tahun, sudah dirawat di ICU
selama 4 hari karena gagal napas akibat PPOK
eksarsebasi akut. Saat sedang dilakukan
penyapihan support ventilasi mekanik tiba-tiba
pasien tampak sesak, gelisah dan takikardia.
Saturasi 92% dengan fraksi oksigen 0.4. Alarm
PIP meningkat, setting dengan modus SIMV RR
8x volume tidal 400 cc.(BB 50 kg).
• Tindakan apa yang akan anda lakukan?
 Fase Respirasi

A. TRIGGERING
PRESSURE

1. Mesin
B
2. Pasien : Pressure or Flow
C
B. TARGET
1. Volume
2. Pressure
A
C. CYCLING
TIME 1. Flow cycled
2. Time cycled
INSPIRASI EKSPIRASI 3. Volume cycled
VENTILATOR WAVEFORMS
Bila pasien harus menggunakan VM…
Variabel ?

1. Mode Ventilasi
2. Trigger mode and sensitivity
3. Respiratory rate/ Frekuensi (f)
4. Target:
– Tidal Volume (VT) atau
– Pressure
5. Positive end-expiratory pressure
(PEEP)
6. Flow rate
7. Inspiratory time/ I:E Ratio
8. Fraksi Oksigen Inspirasi
TRIGGER MODE &
SENSITIVITY
TRIGGER

PASIEN MESIN

PRESSURE FLOW TIME

TRIGGER MODE & SENSITIVITY
PRESSURE TRIGGER
• Upaya Napas Pasien ! Tekanan Airway dal am Sirkuit "
• INSPIRASI dimulai jika Tekanan turun melebihi trigger
sensitivity
• Umumnya 0,5-1,5 cmH2O di bawah baseline pressure
FLOW TRIGGER
INSPIRASI dimulai jika terjadi perubahan flow pada sirkuit
yang melebihi flow sensitivity treshold.
Max Flow sensitivity : 0,5 l/menit

TIME TRIGGER
Mulainya INSPIRASI ditentukan oleh Mesin Ventilator sesuai
TIME yang diatur.
Respiratory Rate & Tidal Volume

Tidal Volume (VT)

VT x RR
– Volume udara yang diberikan pada
tiap inspirasi
– Tergantung penyakit dasar
– Umumnya : 6-8 ml/kgBB
Minute
Volume
Respiratory Rate (RR)
– Jumlah napas setiap menit
– Belum ada Nilai Optimal
– Range : 10-25 kali/menit pCO2
Peak Inspiratory Pressure (PIP) &
Plateau Pressure
normal PIP: 20-25 cm H2O

Saat menentukan
PEEP, VT dan PIP !
perhatikan:
1. airway pressure
2. plateau pressure

Plateau Pressure
tidak > 35 cm H2O
Positive End-Expiratory Pressure
(PEEP)
Tekanan positif pada sirkuit ekspirasi ventilator !
Pada akhir ekspirasi, airway pressure tidak kembali ke
titik nol

PEEP 5

PEEP Inisial : 5 cm H2O.

Pada ARDS : mencapai 20 cm H2O
 Fungsi PEEP

REDISTRIBUSI CAIRAN MENGEMBANGKAN ALVEOLAR YANG

EKSTRAVASKULAR PARU KOLAPS

MENINGKATKAN VOLUME ALVEOLUS

KEUNTUNGAN DAN BAHAYA PEEP
 Flow Rate

• PEAK FLOW RATE : —

> flow maksimum yang dihantarkan
ventilator saat inspirasi
• Umumnya 60 l/menit
• Insufisiensi Peak Flow Rate ! DISPNEA
 Rasio Inspirasi : Ekspirasi
(I:E Ratio)

• Setting I:E Ratio ! Mengatur agar udara yang

ditiupkan mesin saat inspirasi cukup untuk
dikeluarkan saat ekspirasi.
• I:E Ratio NORMAL = 1:2
• WAKTU EKSPIRASI yang terlalu pendek ! auto
PEEP.
• I:E ratio diatur sesuai indikasi.
 Fraksi Oxygen Inspirasi (FIO2)
Setting awal
• FiO2 100%
• Upayakan menurunkan fraksi Oksigen sesegera mungkin

FiO2 < 60% SaO2 > 92% ; 88% ARDS

Monitoring
• FiO2 terendah yang mencukupi target oksigenasi (PaO2 >60
mmHg atau SaO2 >90%)
• Menghindari atelektasis, airway injury, parenchymal
injury.
 Mode Dasar Ventilasi Mekanik

CMV
•Continuous Mandatory Ventilation

ACV
•Assist-Control Ventilation

SIMV
• Syncronized Intermittent Mandatory Ventilation

PS
•Pressure Support Ventilation
 Continous Mandatory Ventilation

SETTING VENTILATOR
1. Frekuensi pernapasan per
menit
2. VT atau Pressure (v-cmv/p-
cmv)
3. I:E ratio / T insp
4. Fraksi oksigen (FiO2)
5. PEEP

Pasien pasif :
UPAYA PASIEN (-)
Semua variabel tergantung setting ventilator.
Pasien sedasi dalam atau menggunakan pelumpuh otot.
 Assist-Control Ventilation
Prinsip hampir sama dengan CMV, namun pasien dapat men-
trigger respirasi.

Jika ada trigger respirasi dari pasien, maka ventilator akan

memberikan tidal volume atau pressure sesuai setting maksimal.
 Synchronized Intermittent Mandatory
Ventilation (SIMV)

Ventilator menghantarkan
sejumlah napas sesuai
setting.

Pasien dapat bernapas

spontan di antara napas
mandatory.

Napas spontan dapat

dibantu tekanan dari
ventilator (PS)
▪ Sinkronisasi napas mandatory dengan usaha napas spontan pasien.
▪ NAPAS MANDATORI dihantarkan secara reguler.
 Pressure Support Ventilation

• Seluruh ventilasi di-trigger oleh pasien

• TARGET: Pressure
• Merupakan mode penyapihan ventilasi mekanik
 Kelebihan & Kekurangan
Modus Keuntungan Kerugian
Ventilasi
CMV WoB rendah PERLU sedasi dalam/ NMB
AC-Volum Tidal Volum terjamin. Efek gangguan hemodinamik
Berpotensi HIPERVENTILASI
Inspiratory pressure tidak terkontrol.

AC- PIP dapat dibatasi Berpotensi HIPERVENTILASI /

Pressure HIPOVENTILASI.

SIMV Lebih tidak terpengaruh pada WoB lebih tinggi daripada ACV
fungsi kardiovaskular normal
PSV Meningkatkan interaksi Alarm Apnea hanya merupakan back
pasien-ventilator up
Toleransi pasien sangat bervariasi
Sekarang pasien sudah dalam ventilasi mekanik….

Bagaimana pemantauannya?

1. Hemodinamik
2. Pulse Oksimetri
3. End Tidal CO2
4. Grafik Ventilator
5. Analisis Gas Darah
1. Hemodinamik
RESPIRASI $➔ KARDIOVASKULAR

PPV

MENINGKATKAN TEKANAN
INTRATORAKAL

TEKANAN ATRIUM KANAN " AFTERLOAD VENTRIKEL KIRI

" PRELOAD #KONTRAKSI VENTRIKEL

 2. Pulse Oksimetri

▪ Saturasi oksigen ditentukan melalui absorpsi

cahaya arteriol pada panjang gelombang
660 nm dan 940 nm.
mendeteksi : ▪ Rasio absorpsi kedua panjang gelombang ini
hipoksemia, monitoring dikalibrasi dengan algoritma komputer
respon perubahan ventilator, untuk menentukan saturasi oksigen.
dan penyapihan FiO2
 3. End Tidal CO2

• Monitor CO2 udara

ekspirasi dan memplot
dengan waktu.

• NORMAL: 5 mm Hg <
PaCO2

Gambaran Normal
EMBOLI PARU

NAPAS SPONTAN (+)

INTUBASI ESOFAGUS/ OBSTRUKSI ETT/ TEREKSTUBASI

4. Grafik Ventilator

SCALAR

LOOP

1. obstruksi aliran udara ventilator

2. air trapping dan hiperinflasi
3. overdistensi paru
4. interaksi pasien-ventilator
5. intrinsik PEEP
TIME-VOLUME & TIME- PRESSURE

VOLUME CONTROL PRESSURE CONTROL

SCALAR
PV LOOP

LOOP
 5. Analisis Gas Darah (AGD)
Sistematika dalam intepretasi AGD:

– pH mengancam nyawa ?
– Asidemia atau Alkalemia?
– peningkatan/penurunan akut PaCO2 ?
– gangguan respiratorik atau metabolik?
– mekanisme kompensasi?
– anion gap?
– data klinis sesuai?
 5. Analisis Gas Darah

PaO2 PaCO2

Alveol
ar Tidal
FiO2 Airway
Ventil PEEP VA/Q RR Airway
Volume
ation
TATALAKSANA SUPORTIF PASIEN
DENGAN VENTILASI MEKANIK

1. Sedasi dan analgesia

2. Positioning
3. Secretion Clearance
 1. Sedasi and Analgesia
IDEAL
TUJUAN
1. Sedasi cukup
• " STRESS FISIOLOGIS 2. Nyeri terkontrol
• # TOLERANSI TERHADAP MV 3. Onset cepat
4. Pemulihan cepat
5. Akumulasi sistemik minimal
6. Efek samping minimal

OBAT MONITORING
• BENZODIAZEPINE • RASS
• PROPOFOL • SAS
• OPIAT • CPOT
• α antagonis
(DEXMEDETOMIDINE)
 2. Positioning
• Tidak ada posisi yang paling optimal
• Posisi supine :
– FRC lebih rendah
– compliance paru berkurang
– perubahan rasio V/Q
– risiko terjadi VAP
• Posisi prone: ! dipertimbangkan pada
hipoksemia berat
 3. Secretion Clearance

• WHY?
1. Aktivitas mukosilier "
2. Ekstraksi dahak tidak efektif
• Suctioning rutin ✖ ! sesuai kebutuhan
pasien
• Komplikasi : hipoksia, trauma jalan napas,
aritmia
 STEP I

INISIASI LUNG PROTECTIVE VENTILATION

PASTIKAN POSISI
Auskultasi, Monitor EtCO2, Foto toraks
ETT

Set VT 6-8 ml/kg PBW

CEGAH
VOLUTRAUMA Plateau Pressure < 25-30 cm H2O

PASTIKAN
VENTILASI Set RR 20-35 kali per menit
ADEKUAT

CEGAH
DERECRUITMENT PEEP > 5 Cm H2O
/ATELEKTASIS

TITRASI FIO2 Target SpO2 88 – 95%, PO2 >60mmHg

Klickaya and Gajic. Critical Care 2013, 17:123

 STEP II

Asses “Ventilator Asynchrony”

PRESENT ABSENT

Lanjutkan Lung Protective Ventilation

STEP III

Pasien memiliki risiko ARDS?

Ya TIDAK

• Lanjutkan Lung Protective

Ventilation • Pertimbangkan Mode Alternatif
• Pertimbangkan Pelumpuh Otot • VT dapat dipertimbangkan hingga
• Pertimbangkan PEEP lebih tinggi 10 ml/kg BB
(10-15 cm H2O)

Klickaya and Gajic. Critical Care 2013, 17:123

 KASUS
• laki-laki, 65 tahun, sudah dirawat di ICU
selama 4 hari karena gagal napas akibat PPOK
eksarsebasi akut. Saat sedang dilakukan
penyapihan support ventilasi mekanik tiba-tiba
pasien tampak sesak, gelisah dan takikardia.
Saturasi 92% dengan fraksi oksigen 0.4. Alarm
PIP meningkat, setting dengan modus SIMV RR
8x volume tidal 400 cc.(BB 50 kg).
• Tindakan apa yang akan anda lakukan?
APA SAJA KEMUNGKINAN
MASALAH YANG TERJADI?
A. Disconnect ventilator dengan corrugated
dan evaluasi adakah obstruksi pada jalan
napas dengan manual bagging
B. Foto thoraks segera
C. Merubah setting ventilator
D. Cek AGD segera
TERIMA KASIH