Terapi Farmakologi dan

Terapi Oksigen pada

Kasus Kritis

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

POKOK BAHASAN

Terapi farmakologi
• Vitamin, antibiotik,antivirus, steroid,
antikoagulan
Terapi oksigen
• Terapi oksigen arus rendah
• Terapi oksigen arus cepat
• Ventilasi non-invasif
 DEFINISI KASUS KRITIS
Pneumonia COVID-19 yang mengalami
perburukan dengan cepat menjadi:

 gagal napas atau ARDS (acute respiratory distress

syndrome)
 sepsis

Buku Saku : Protokol Tatalaksana Covid-19, Kementerian Kesehatan RI, Agustus 2020
 GAGAL NAPAS
Tipe hipoksemik Tipe hiperkapnik

• PaO2 <60mmHg udara Hipokesmia dengan:

ruang • PaCO2 >50 mmHg
• SpO2 <91% udara ruang dengan pH <7,35
• PO2/FiO2 <300 atau
• peningkatan 10mmHg
PCO2 bila nilai dasar
diketahui
TERAPI FARMAKOLOGIS
 VITAMIN
• Vitamin C 200-400 mg/8jam dalam NaCl 0,9% habis dalam 1
jam
• Vitamin B1 1 amp/24 jam intravena

Buku Saku : Protokol Tatalaksana Covid-19, Kementerian Kesehatan RI, Agustus 2020
 ANTIMIKROBA
• Azitromicin 500mg/24jam per iv atau oral (untuk 5-7 hari)
atau
sebagai alternatif levofloksasin apabila curiga ada infeksi
bakteri dengan dosis 750mg/24 jam (untuk 5-7 hari)

• Klorokuin fosfat 500mg/12jam (Hari 1-3) dilanjutkan

250mg/12jam (H 4-10)
atau
Hidrosiklorokuin 400mg/24jam (untuk 5 hari), setiap 3 hari
EKG)

Buku Saku : Protokol Tatalaksana Covid-19, Kementerian Kesehatan RI, Agustus 2020
 ANTIBIOTIK
Bila terdapat kondisi sepsis diduga kuat karena
koinfeksi bakteri, pemilihan antibiotik disesuaikan
dengan:
 Kondisi klinis
 Fokus infeksi dan faktor risiko pasien

 Kultur darah harus dikerjakan sedangkan kultur

sputum dapat dipertimbangkan

Buku Saku : Protokol Tatalaksana Covid-19, Kementerian Kesehatan RI, Agustus 2020
 ANTIVIRUS
 Oseltamivir 75mg/12jam oral (5-7 hari)
 Kombinasi Lopinavir+Ritonavir (aluvia)
2x400/100 selama 10 hari
 Favipiravir (avigan sediaan 200mg) loading dose
1600mg/12jam H1 dilanjutkan 2x600mg (H2-5)
 Redemsivir 200mg iv drip/3jam dilanjutkan
1x100mg iv drip/3jam (9-13 hari)

Buku Saku : Protokol Tatalaksana Covid-19, Kementerian Kesehatan RI, Agustus 2020
 STEROID
Deksametason 6mg/24jam selama 10 hari atau
kortikosteroid lain yang setara seperti
hidrokortison pada kasus berat yang mendapat
terapi oksigen atau kasus berat dengan ventilator

Buku Saku : Protokol Tatalaksana Covid-19, Kementerian Kesehatan RI, Agustus 2020
HAL LAIN YANG PERLU DIPERHATIKAN

• Atasi komorbid dan komplikasi yang ada

• Obat suportif lain sesuai indikasi
• Apabila terjadi syok, lakukan tatalaksana syok
sesuai pedoman
• Antikoagulan LMWH/UFH berdasarkan evaluasi
klinis
• Pertimbangkan terapi tambahan: TPK, IVIG, anti
IL-6, MSC  konsultasi tim
 Antikoagulan Profilaksis Pada Pasien
COVID-19 Kondisi Kritis

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

• Pasien probable atau • Jumlah tombosit <25.000

terkonfirmasi COVID-19 atau memiliki manifestasi
• Trombosit lebih 25.000 perdarahan
• Pasien bedah saraf
(neurosurgery) atau
memiliki perdarahan aktif

Antikoagulan profilaksis berupa heparin berat molekul rendah (low

molecular-weight heparin/LMWH) 1 x 0,4 cc subkutan atau
unfractionated heparin (UFH) 5.000 unit 2x sehari secara subkutan

Buku Saku : Protokol Tatalaksana Covid-19, Kementerian Kesehatan RI, Agustus 2020
 Penilaian Risiko Perdarahan Sebelum
Pemberian Antikoagulan: Skoring IMPROVE

Skor total : 30,5; interpretasi : < 7 risiko terjadinya perdarahan rendah,

≥ 7 peningkatan risiko terjadinya perdarahan.
TERAPI OKSIGEN
 PRINSIP TERAPI OKSIGEN PADA
PASIEN KRITIS
• Tujuan terapi oksigen:
- memperbaiki hipoksemia dengan target SpO2
95%
- Mencegah tanpa menunda intubasi
endotrakea

• Terapi oksigen inisial: memberikan FiO2 tertinggi

Buku Saku : Protokol Tatalaksana Covid-19, Kementerian Kesehatan RI, Agustus 2020
WHO 2020
Terapi oksigen arus rendah

Kanula hidung

Sungkup sederhana non-rebreathing mask

Terapi oksigen arus cepat

Sungkup venturi Kanula hidung arus cepat

KHAC vs Venturi vs NIV

Ann Am Thorac Soc 2018;15(2):145–55

 TERAPI OKSIGEN INISIAL
PADA PASIEN KRITIS

• Terapi oksigen inisial: memberikan FiO2 tertinggi

- Kanula hidung 6 L/menit
- Sungkup oksigen: non-rebreathing mask
(NRM) 15 L/menit
- Sungkup venturi FiO2 50-60%, 12-15 L/menit
- Kanula hidung arus cepat (KHAC) FiO2 100%

Buku Saku : Protokol Tatalaksana Covid-19, Kementerian Kesehatan RI, Agustus 2020
WHO 2020
ALGORITMA TERAPI OKSIGEN

Elhidsi M, et al. Sahel Med J 2020

Buku Saku : Protokol Tatalaksana Covid-19, Kementerian Kesehatan RI, Agustus 2020
 Titrasi
Terapi
Oksigen

BTS 2017
Elhidsi M, et al. Sahel Med J 2020
 EVALUASI PENGGUNAAN KHAC

ROX = SpO2/FiO2
Respiratory Rate

• ROX >4.88 pada jam ke 2, 6, dan 12 menandakan

bahwa pasien tidak membutuhkan ventilasi
invasif
• ROX <3.85 risiko tinggi untuk kebutuhan intubasi
 HFNC: Flow rate 45-60 L/min, FiO2 100%, observe for 2h

ROXI ≥3.85 or SpO2 ≥93% 2.85 ≤ROXI<3.85 or SpO2 ≥93% ROXI <2.85 or SpO2<93%
and and and
RR >25 times/minute 25<RR >30 times/minute RR ≥30 times/minute

HFNC shall be continued and

patients be observed for 6h

HFNC shall be continued HFNC shall be discontinued

ROXI ≥3.85 or SpO2 ≥93%
and
RR <25 times/minute

ROXI >4.88 or SpO2 ≥93% ROXI<3.85 or SpO2<93%

and HFNC shall be continued and and
RR<25 times/min patients be observed for 12 h RR>30 times/min
 EVALUASI PENGGUNAAN NIV

 Evaluasi dalam 1 jam pertama

 Jika pasien perbaikan dan mencapai kriteria
ventilasi aman volume tidal < 8ml/kg, tidak ada
gejala kegagalan pernapasan atau peningkatan
FiO2/PEEP) maka lanjutkan ventilasi dan lakukan
penilaian ulang 2 jam kemudian
• Pada kasus ARDS berat disarankan untuk dilakukan ventilasi
invasif
• Jangan gunakan NIV pada pasien syok
• Kombinasi awake prone position + KHAC/NIV 2 jam, 2x sehari
dapat memperbaiki oksigenasi dan mengurangi kebutuhan
akan intubasi pada ARDS ringan-sedang
• NIV/KHAC memiliki risiko terbentuknya aerosol, sehingga jika
hendak diaplikasikan sebaiknya di ruangan yang bertekanan
negatif dengan standar APD yang lengkap

Buku Saku : Protokol Tatalaksana Covid-19, Kementerian Kesehatan RI, Agustus 2020
 KESIMPULAN

 Pasien kritis memiliki mortalitas yang tinggi sehingga

memerlukan penanganan yang tepat dan segera
serta pemantauan yang ketat
 Terapi farmakologis pada pasien kritis merupakan
terapi standar ditambah dengan terapi lain untuk
mencegah perburukan lebih lanjut
 Terapi oksigen merupakan terapi penting dalam
pasien kritis untuk memperbaiki hipoksemia tanpa
menunda intubasi bagi yang memiliki kriteria
intubasi trakea