SKENARIO 1 BLOK

PERTEMUAN 2
23
LO SKENARIO 1 BLOK 23
1. Interpretasi trigger 2 dan AGD?
2. Surviving sepsis campaign dan sepsis bundle?
3. Early goal directed therapy?
4. Kriteria pasien perawatan ICU?
5. Pencegahan dan tatalaksana sepsis di pelayanan primer?
6. Primary survey dan secondary survey?
7. Pneumonia dan sepsis?
 TRIGGER
Laboratorium Analisa Gas Darah Arteri
• Hb/AL/AE/AT/HT • pH 7,21
• 11,5 / 24,6 / 4,49 / 200 / 34,9 • pCO2 30
• Na/K/Cl 136,5/3,43/104,7 • pO2 90
• GDS 128 mg/dl • HCO3 20
• Alb 2,5 g/dl • BE -6,4
• Ur/Cr 13/1,4 • SpO2 80%
• Bil 1,5 mg/dl • FiO2 0,3
• PPT 21, Control PPT 14,7 det
• INR 1,86 Ro Thorax : Pneumonia Dex, Cor dbn
• aPTT 38,8, Control aPTT 32,0 Swab Tenggorok : COVID-19 (-)
• Laktat >2 Dx : Sepsis ec Pneumonia bakterial
RO THORAX PA

Tampak konsolidasi inhomogen di lobus

medial dan lobus inferior pulmo dextra
Sudut costophrenicus lancip
CTR <0,5
Deviasi trachea (-)

Kesan : Pneumonia lobaris dextra, Cor dbn

 INTERPRETASI TRIGGER DAN AGD

Lekositosis (24,6 x 103 /mm3)

• Ada indikasi terjadinya infeksi bakterial

Asidosis Metabolik Terkompensasi Sebagian

• pH turun, pCO2 turun dan HCO3 turun
• Terjadi penumpukan laktat (laktat >2)
• SpO2 80%  terjadi hipoksia jaringan, oksigen yang ditransport ke jaringan perifer oleh
hemoglobin hanya 80%
Pneumonia dextra
• Terjadi peradangan paru di lobus medial dan inferior paru kanan karena adanya infeksi
bacterial (lekositosis)
• Menurut predileksi, kasus ini termasuk Pneumonia lobaris
Normal:
pH: 7,35-7,45
PCO2: 35-45 mmHg
HCO3: 22-26 mmol/L.

Tanda
Terkompensasi
(sebagian/sepe
nuhnya) 
ditandai dgn
ARAH panah
yang SAMA
Antara PaCO2
dengan HCO3
Step 1
Step 3  Lihat
 kompensasi
(uncompensate
Lihat Step 2  d  arah tanda
panah PaCO2
pH Lihat kausa
(respiratori
dan HCO3 tidak
searah; partially
(<7,3 k
 PaCO2;
compensated 
PaCO2 dan
5
= asam
atau
metabolik 
HCO3 searah
naik.turun, pH
masih abnormal,
HCO3),
atau Gunakan
fully  PaCO2
dan HCO3
>7,45 ROME searah
naik.turun, pH
= sudah normal)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran Radiologis
• Foto thorax (PA/Lateral)
merupakan pemeriksaan
penunjang utama untuk
menegakkan Dx
• Gambaran radiologis
dapat berupa infiltrate,
gambaran hiperopaq
inhomogen, serta
konsolidasi dengan “air
bronchogram”
 a. Pemeriksaan darah
- Peningkatan jumlah leukosit biasanya lebih
dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai
30.000/ul
- Pada hitungan jenis leukosit terdapat
pergeseran ke kiri  netrofil lebih dominan
- Peningkatan LED (laju endap darah).
b. Pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi
LABORATORIUM Untuk menentukan diagnosis etiologi. Kultur
darah dapat positif pada 20-25% penderita yang
tidak diobati.
c. Analisis gas darah
hipoksemia dan hiperkarbia, pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik  RR
meningkat
 THE SEPSIS SIX

1. Berikan oksigen aliran cepat (melalui NRM)

2. Ambil kultur darah
3. Beri antibiotic IV
Dilakukan dalam
4. Lakukan resusitasi cairan IV
1 jam
5. Cek Hb dan laktat
6. Pantau urin output per jamnya

…. Plus dukungan dari Critical care untuk menyelesaikan EGDT

 STEP 1 : OXYGEN
1. Tujuan : kadar oksigen 100% untuk mencapai saturasi >95%
2. Jika ada gangguan dalam transport oksigen ke jaringan perifer, maka bisa diatasi
dengan menaikkan aliran oksigennya

DO2 = CaO2 x CO
CaO2 = Hb x SpO2

Oksigen aliran cepat dapat memaksimalkan saturasi

Saturasi mencapai 99% akan jauh lebih baik dibandingkan dengan 95% pada keadaan
sepsis
 STEP 2 : BLOOD CULTURES

1. Pengambilan kultur darah dilakukan sebelum menggunakan antibiotic  agar

tidak menjadi negative palsu
2. Selain menggunakan kultur darah, dapat pula menggunakan uji diagnostic
radiologi seperti X-ray, USG, CT, MRI
 STEP 3 : GIVE ANTIBIOTICS

1. Berikan terapi antibiotic sesegera mungkin setelah pengambilan kultur darah

2. Pemilihan antibiotic berdasarkan dengan kemungkinan pathogen yang menjadi
penyebab
3. Berikan antibiotic broad spectrum sampai hasil kultur darah keluar
 STEP 4 : FLUIDS

1. Untuk mengurangi disfungsi organ dan kegagalan multi organ dengan cara
meningkatkan perfusi organ dan transport oksigen ke jaringan perifer
2. Dari rumus DO2 = CaO2 x CO , terapi cairan dapat meningkatkan cardiac output
dengan cara meningkatkan venous return ke jantung
3. Peningkatan CO akan meningkatkan MAP (MAP = CO x SVR)
4. Resusitasi cairan dapat meningkatkan CO, BP, dan dapat menurunkan Hct
 STEP 5 : MEASURE LACTATE

1. Kadar laktat yang tinggi menandakan adanya hipoperfusi jaringan

2. Kadar laktat rendah (0-2,0) menunjukkan angka mortalitas 13%
3. Kadar laktat sedang (2,1-3,9) menunjukkan angka mortalitas 22%
4. Kadar laktat tinggi (>4,0) menunjukkan angka mortalitas 39%
 STEP 6 : URIN OUTPUT

1. Lakukan pemantauan urin output tiap jam dengan menggunakan kateter

2. Urin output merupakan penilaian langsung GFR
3. GFR dapat digunakan sebagai indicator CO, karena ginjal menerima 1/5 CO (1
L/min). Jika CO rendah  GFR juga rendah
4. Target : >0,5 ml/kgBB/jam (dewasa >40 ml/jam)
 GOAL 1ST HOUR

MAP > 65 mmHg

CRT meningkat

Akral hangat

Urin output >0,5 ml/kgBB/jam

Status mental meningkat

Laktat menurun
 EGDT

PENATALAKSANAAN
• Menggunakan protokol  Early Goal-Directed Therapy (EGDT)
• Metode ini menilai dan memperhitungkan kesesuaian antara
kontraktilitas, preload dan afterload terhadap keseimbangan
antara oksigen delivery (DO2) dengan kebutuhan oksigen
jaringan (oxygen comsumption)
• Nilai yg digunakan utk memastikan tercapainya keseimbangan
ini (resusitation end-point)  saturasi oksigen Mixed-Vein
(SvO2), konsentrasi laktat, dan pH
 Protokol EGDT
• Cairan kristaloid 500 ml diberikan bolus tiap 30 mnt hingga
tercapai CVP 8-12 mmHg
• Bila MAP < 65 mmHg , berikan vasopresor sampai > ,sama
dengan 65 mmHg, pertahankan MAP antara 65-90 mmHg
• Bila saturasi O2 vena sentral < 70%, diperlukan transfusi PRC
untuk mencapai HCT > , sama dengan 30%
• Bila nilai CVP, MAP dan Hct telah optimal, tetapi saturasi O2
masih < 70%, dapat diberikan inotropik yaitu dobutamin
dengan dosis titrasi
• Untuk mengurangi kebutuhan O2 jaringan pd pasien yg telah
diusahakan optimal hemodinamiknya namun tidak sesuai yg
diharapkan, diberikan bantuan O2 melalui ventilasi mekanik
dan sedasi
 Septic Shock Tx
• O2
• Antibiotics
• Fluids
• Vasopressor
– Indication: persistent
hypotension* once adequate
intravascular volume
expansion has been achieved
– DOC: NOREPINEPHRINE
*systolic blood pressure <90 mmHg or MAP<65 mmHg
 KRITERIA PERAWATAN ICU
• Suatu ICU mampu menggabungkan teknologi tinggi dan keahlian khusus dalam
bidang kedokteran dan perawatan gawat darurat yang dibutuhkan untuk
merawat pasien sakit kritis
• Pasien kritis merupakan pasien yang mengalami disfungsi atau kegagalan organ
tunggal atau ganda yang mengancam kehidupannya
 KRITERIA MASUK ICU
Pasien bedah atau non bedah yang berpotensi menjadi kritis atau pasien kritis
yang kemungkinan reversible
• Gagal napas/impending gagal napas
• Syok semua penyebab
• Sepsis
• Post operasi besar/berat/lama
• Post resusitasi jantung paru (Return of Spontaneous Circulation – ROSC)
• Kardiovaskuler respirasi tidak stabil
• Critical ill lain dengan prognosis reversible
Pasien masuk ICU harus transportable
 INDIKASI MASUK ICU

Prioritas 1 Prioritas 2 Prioritas 3

• Penyakit atau • Pemantauan atau • Pasien dalam
gangguan akut observasi intensif keadaan sakit
pada organ vital secara ekslusif kritis dan tidak
yang atas keadaan- stabil yang
memerlukan keadaan yang mempunyai
terapi intensif dapat harapan kecil
dan agresif. menimbulkan untuk
• Harapan hidup ancaman penyembuhan
masih tinggi gangguan pada (prognosa jelek).
sistem organ vital
INDIKASI KELUAR ICU
 PRIORITAS PASIEN KELUAR ICU
Prioritas I Prioritas II Prioritas III
• Pasien tidak • Hasil pemantuan • Tidak ada lagi
membutuhkan intensif menunjukkan kebutuhan untuk
perawatan intensif perawatan intensif terapi intensive
• Terapi mengalami tidak dibutuhkan dan (kemungkinan untuk
kegagalan tidak perlu pulih kembali sangat
• Prognosa jangka melanjutkan kecil)
pendek buruk sedikit pemantauan intensif • Keuntungan terapi
kemungkinan bila hanya sedikit
perawatan intensif manfaatnya
dilanjutkan
 KRITERIA PINDAH BANGSAL
Prioritas pasien dipindahkan dari ICU berdasarkan pertimbangan antara lain:
• Penyakit atau keadaan pasien membaik dan cukup stabil sehingga tidak
memerluan terapi atau pemantauan intensif lebih lanjut
• Secara perkiraan dan perhitungan terapi atau pemantauan intensif tidak
bermanfaat atau tidak memberikan hasil yang berarti bagi pasien, atau pada
pasien stadium akhir
 KRITERIA PINDAH BANGSAL
Napas Spontan / adekuat
• Tidal volume 7-10 ml/kgBB
• RR 12-20 x/menit
• AGD normal/dalam batas normal
• SpO2 > 95%
• Batuk

Hemodinamik Stabil
• HR <100 x/menit
• TD normal
• Non inotropic
• Akral hangat
 KRITERIA PINDAH BANGSAL
Stabil Cairan
• Produksi urin >1 cc/kgBB/jam
• Elektrolit dalam batas normal
• CVP dalam batas normal (8-12 cmH2O) Metabolisme
• Suhu badan normal
Neuromuskular • GDS normal
• GCS >10 (pasien neurology) • Insulin tidak dengan kontinyu
• Tidak ada kejang intravena
Trauma, Primary
Survey
 Anamnesis

Secondary Survey Px Fisik

Px
Penunjang
 PNEUMONIA
• Definisi : Suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme
(bakteri, virus, jamur, parasite)
Patogen yang paling sering:
1. Streptococcus pneumoniae
2. Haemophilus influenzae
3. Staphylococcus aureus
4. Klebsiella pneumoniae
5. Pseudomonas aeruginosa
• Peradangan paru yang disebabkan oleh non mikroorganisme (bahan
kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-obatan, dll) disebut
Pneumonitis
 ETIOLOGI
Pneumonia Bakterial / tipikal
• Dapat terjadi pada semua usia. Beberapa bakteri mempunyai tendensi
menyerang sesorang yang peka, misalnya Klebsiella pada penderita alkoholik,
Staphyllococcus pada penderita pasca infeksi influenza.
Pneumonia atipikal
• Disebabkan oleh Mycoplasma, Legionella, dan Chlamydia
Pneumonia virus

Pneumonia Jamur
• Sering merupakan infeksi sekunder
• Predileksi terutama pada penderita dengan imunokompromis
 KLASIFIKASI PNEUMONIA
Berdasarkan klinis dan epidemiologis

Community-acquired Pneumonia (CAP)

• Infeksi akut Pneumonia yang terjadi pada pasien yang tidak ada kontak dengan rumah sakit
atau fasilitas kesehatan lain

Nosocomial Infection
• Hospital-acquired Pneumonia (HAP)
• Pneumonia yang terjadi > 48 jam setelah masuk RS
• Ventilator-associated Pneumonia (VAP)
• Pneumonia yang terjadi > 48 jam setelah di intubasi
• Health care-associated Pneumonia (HCAP)
• Pneumonia yang terjadi dalam 90 hari kedepan setelah dirawat di RS > 48 jam
 Definisi HCAP menurut IDSA 2005

• Rawat inap selama 2 hari atau lebih dalam 90 hari pasca onset infeksi
• Perawatan dirumah atau membutuhkan peralatan kesehatan jangka
Panjang
• Terapi intravena (termasuk antibiotic) dalam 30 hari
• Dialisis kronis dalam 30 hari
• Rawat luka dirumah
 KLASIFIKASI PNEUMONIA
Berdasarkan predileksi infeksi

Bronkopneumonia
• Ditandai dengan bercak-bercak infiltrate tersebar pada seluruh lapang
paru, sering pada dewasa dan dewasa muda

Pneumonia Lobaris
• Ditandai dengan bercak yang terbatas pada lobus paru (tersering:
lobus bagian bawah). Dapat terjadi pada semua usia

Pneumonia Interstisial
• Ditandai dengan bukti radiologis fibrosis terutama di lobus bawah
dan subpleural. Sering pada laki-laki >60 tahun, riwayat merokok
 GAMBARAN KLINIS

Anamnesis
• Biasanya ditandai dengan demam (Anak: demam + RR > 40 x/menit)
• Demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat > 40OC
• Batuk dengan dahak mucoid atau purulent, kadang-kadang disertai darah, sesak
napas, dan nyeri dada

Berdasarkan Sputum
• Coklat karat : Streptococcus pneumoniae, S. aureus
• Hijau : Pseudomonas aeruginosa, H. influenza
• Merah jelly : Klebsiella sp.
• Berbau (foul-smelling): bakteri anaerob
 PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi
• Bagian yang sakit tertinggal saat bernapas

Palpasi
• Vocal fremitus dapat mengeras

Perkusi
• Redup

Auskultasi
• Terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronkhi basah
halus, yang kemudian menjadi ronkhi basah kasar pada stadium resolusi
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran Radiologis
• Foto thorax (PA/Lateral)
merupakan pemeriksaan
penunjang utama untuk
menegakkan Dx
• Gambaran radiologis
dapat berupa infiltrate,
gambaran hiperopaq
inhomogen, serta
konsolidasi dengan “air
bronchogram”
Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi:
• Pneumonia lobaris
Steptococcus pneumoniae
• infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia
Pseudomonas aeruginosa
• konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat
mengenai beberapa lobus.
Klebsiela pneumonia
 a. Pemeriksaan darah
- Peningkatan jumlah leukosit biasanya lebih
dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai
30.000/ul
- Pada hitungan jenis leukosit terdapat
pergeseran ke kiri  netrofil lebih dominan
- Peningkatan LED (laju endap darah).
b. Pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi
LABORATORIUM Untuk menentukan diagnosis etiologi. Kultur
darah dapat positif pada 20-25% penderita yang
tidak diobati.
c. Analisis gas darah
hipoksemia dan hiperkarbia, pada stadium
lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik  RR
meningkat
 Diagnosis Pneumonia Komunitas ditegakkan jika:
Foto thorax terdapat infiltrate baru atau infiltrate progresif DITAMBAH
dengan 2 atau lebih gejala dibawah ini:
• Batuk-batuk bertambah
• Perubahan karakteristik dahak/purulent
• Suhu tubuh >38OC aksila / riwayat demam
• Pemeriksaan fisik: ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas
bronkial dan ronkhi basah halus/kasar
• Leukosit >10.000 mm3 atau <4500 mm3
 Penentuan pasien di rawat inap atau
tidak menggunakan system scoring :
PSI/PORT dan CURB-65
PORT bisa untuk menentukan keparahan
Pneumonia
2. CURB-65 Total Mortality
Score %
Risk Level Suggested
Site-of-Care
0 0,6 Low Outpatient
Clinical Factor Points 1 2,7 Low Outpatient
C Confussion 1 Short
Blood urea nitrogen 2 6,8 Moderate Inpatient /
U (BUN) > 20 mg/dl 1 Supervised
Respiratory rate > 30 Outpatient
R x/min 1 Moderate to
3 14,0 High Inpatient
BP < 90 mmHg / < 60
B 1 Inpatient /
mmHg 4 or 5 27,8 High
65 Age > 65 1 ICU
 KRITERIA PNEUMONIA BERAT

Kriteria Mayor:
• Membutuhkan ventilasi mekanik
• Infiltrat bertambah >50%
• Membutuhkan vasopressor > 4 jam (syok septik)
Indikasi ICU CAP:
• Cr > 2 mg/dl atau peningkatan > 2 mg/dl, pada  1 dari 2 gejala
penderita riwayat penyakit ginjal, atau gagal ginjal
yang butuh dialisis mayor tertentu
(bold hijau)
Kriteria Minor:
•
 2 dari 3 gejala
Frekwensi napas >30 x/menit
• PaO2/FIO2 < 250 mmHg minor tertentu
•
•
Foto thorax paru menunjukkan kelainan bilateral (bold hijau)
Foto thorax paru melibatkan> 2 lobus
• TD Sistolik < 90 mmHg
• TD Diastolik <60 mmHg
 PENATALAKSANAAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif. Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data
mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya (kultur), akan tetapi karena
beberapa alasan yaitu :
1. penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2. bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai
penyebab pneumonia.
3. hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu
maka pada penderita pneumonia dapat diberikan terapi secara
empiris.
Penderita rawat jalan
 Pengobatan suportif /
simptomatik
 Istirahat di tempat tidur
 Minum secukupnya untuk
mengatasi dehidrasi
 Bila panas tinggi perlu
dikompres atau minum
obat penurun panas
 Bila perlu dapat diberikan
mukolitik dan ekspektoran
Pemberian antibiotik harus
diberikan kurang dari 8 jam
Penderita rawat inap di
ruang rawat biasa
 Pengobatan suportif /
simptomatik
 Pemberian terapi oksigen
 Pemasangan infus untuk
rehidrasi dan koreksi kalori
dan elektrolit
 Pemberian obat
simptomatik antara lain
antipiretik, mukolitik
Pengobatan antibiotik harus
diberikan kurang dari 8 jam
Penderita rawat inap di
Ruang Rawat Intensif
 Pengobatan suportif /
simptomatik
 Pemberian terapi oksigen
 Pemasangan infus untuk
rehidrasi dan koreksi kalori
dan elektrolit
 Pemberian obat
simptomatik antara lain
antipiretik, mukolitik
Pengobatan antibiotik
kurang dari 8 jam
Bila ada indikasi penderita
dipasang ventilator mekanik
TERIMA KASIH