TRANSPORT OKSIGEN DAN KARBONDIOKSIDA

Transport oksigen

Oksigen tidak mudah larut dalam air, hanya 1,5 % dari oksigen yang larut dalam plasma
darah, kebanyakan di air. Skitar 98,5% dari darah, O 2 berikatan dengan Hb dalam sel darah
merah. Setiap 100 ml dari darah yang teroksigenasi mengandung = 20 ml dari O2 ,
menggunakan persentase :

Jumlah yang dilarutkan dalam plasma = 0,3 % ml

Jumlah yang berikatan dengan Hb = 19,7 %

Bagian heme dari Hb mengandung 4 atom Fe, setiap atom mampu berikatan dengan molekul
O2. Oksigen dan Hb berikatan dengan reaksi reverssible yang mudah dan membentuk
oxyhemoglobin :

Hb + O2 Hb - O2

98,5 % dari O2 yang berikatan dengan Hb terperangkap dalam RBC, maka hanya O 2 yang
dilarutkan (1,5 %) yang diffuse keluar dari jaringan kapiler ke dalam tissue cell.

Hubungan antara Hb dan tekanan O2 parsial

Yang menentukan seberapa banyak O2 yang berikatan dengan Hb adalah P O 2 makin tinggi,
semakin banyak O2 yang bergabung dengan Hb. Ketika Hb menurun secara menyeluruh
diubah menjadi oxyhemoglobin ( Hb - O2), Hb dikatakan menjadi fully saturated ketika Hb
terdiri darei campuran Hb dan Hb- O 2 dan jika dikatakan partially saturated, percent
saturation dari Hb rata-rata saturasi Hb dengan O2 .

P O2 menyebabkan hb dengan jumlah O2 semakin banyak dan hampir 100 % saturated.

Tetapi jika P O2 Hb hanya partoal saturated. Dengan kata lain semakin banyak P O 2 ,
makin banyak berikatan dengan Hb, sampai semua Hb yang ada saturated. Oleh karena itu
dalam pulmonary capillers, dimana PO2 , banyak O2 berikatan dengan Hb.

Dalam tissue capillers, dimana P O2 , Hb tidak banyak membawa O 2 dan O2 yang

dilarutkan yang dikeluarkan melalui difusi ke dalam jaringan sel.
 Catatan : Hb tetap 75 % saturated dengan O 2 pada P O2 40 mmHg, rata-rata P O2 dari tissue
cell pada seseorang dalam keadaan istirahat ini merupakan dasar dari statement awal yang
hanya 25 % dari O2 available unload dari Hb dan digunakan oleh tissue cell selama kondisi
beristirahat.

Ketika P O2 diantara 60 dan 100 mmHg, Hb = 90 % atau lebih saturated dengan O 2 . dengan
demikian darah yang mengangkut banyak O2 dari paru-paru meskipun ketika P O2 dari udara
alveolar serendah mungkin 60 mmHg. Hb P O2 curve menjelaskan mengapa orang dapat
melakukan dengan baik pada ketinggian atau ketika mereka memiliki cardio dan pulmonary
disease meskipun lebih dulu P O2 mungkin turun 60 mmHg.

Transport karbondioksida
Under normal resting condition, setiap 100 ml darah mengandung 53 ml dari CO2, dimana
yang di transport dalam darah dalam bentuk :
1. CO2 yang dilarutkan, persentase paling kecil 7 % terlarut dalam blood plasma,
proses pencapaian ke paru-paru diffuse ke dalam alveolar dari ekshalasi.
2. Carbamino compound
Persentase yang lumayan besar 23 %, digabung dengan amino group dan protein
dalam darah untuk membentuk carbamino compound. Karena kebanyakan protein
umumnya dalam darah adalah Hb, kebanyakan CO 2 ditransport dengan cara berikatan
dengan Hb. Tempat utama CO2 berikatan dengan terminal asam amino rantai 2 dan
2 . Hb yang berikatan dengan CO2 akan membentuk carbaminohemoglobin :
Hb + CO2 Hb- CO2
Membentuk carbaminohemoglobin (paling besar) oleh P CO2
3. Bicarbonate ions
Paling besar persentase CO2 70 % di transport dalam darah sebagai carbonate ions
(HCO3-) CO2 diffuse ke dalam sistemik kapiler dan masuk ke RBC, bereaksi dengan
air dibantu oleh kehadiran enzim carbonic anyhidrase (CA) untuk membentuk
carbonic acid, dimana dissociates ke dalam H+ dan HCO3-.
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
Dengan demikian, darah mengangkut CO 2 dan HCO3- yang berakumulasi dalam
RBC. Beberapa HCO3- bergerak keluar dari plasma, gradient concentration turun.
Dalam exchange, CL- pindah dari plasma ke dalam RBC. Exchange dari ion negative
ini, dimana menjaga keseimbangan electrical diantara plasma darah dan RBC cytosol
yang dikenal dengan chloride shift.
Jumlah CO2 yang di transport dalam darah dipengaruhi oleh percent saturatiion dari
Hb dengan O2. Jumlah oxyhemoglobin (Hb-O2) turun, makin banyak kapasitas darah
yang membawa CO2,hubungan ini dikenal dengan haldane effect.
Manajemen PPOK Eksaserbasi Akut

Tujuan manajemen dari PPOK eksaserbasi akut adalah meminimalisir dampak

eksaserbasi yang baru terjadi dan mencegah terjadinya eksaserbasi yang
selanjutnya/berkelanjutan. Eksaserbasi dapat diatur/dikelola pada out patient dengan
memberikan farmakoterapi berupa bronchodilator, corticosteroid dan antibiotic, dan juga pada in
patient.

Indikasi masuk Rumah Sakit :

1. Peningkatan gejala nyata, seperti sesak napas mendadak pada waktu istirahat
2. Riwayat PPOK yang berat
3. Munculnya gejala fisik yang baru (sianosis, edema perifer)
4. Eksaserbasi yang tidak responsive terhadap pengobatan
5. Adanya comorbidities (HF atau aritmia)
6. Frequent exacerbation
7. Perawatan di rumah tidak memadai

Severe dypnea that respond inadequately to initial emergency therapy

Changes in mental status (confusion, lethargy, coma)
Persistent or worsening hypoxemia (PaO2 < 5.3 kPa, 40 mmHg),
dan/atau severe/worsening respiratory acidosis (pH < 7.25) despite
supplement oxygen and noninvasive ventilaton
Need for invasive mechanical ventilation
Hemodynamic instability need for vasopressors

Jika pasien harus dimasukkan ke ICU, manajemennya :

1. Nilai severity (gejala, blood gases, dan chest radiograph)

2. Berikan supplemental oxygen therapy dan lakukan pengukuran arterial blood gas secara
serial
3. Bronchodilator : peningkatan dosis/frekuensi short acting bronchodilator, kombinasi short
acting dan anti-kolinergik, gunakan spacer/air driven nebulizer
4. Berikan oral/IV corticosteroid
5. Berikan oral/V antibiotic jika ada tanda infeksi bakteri
6. Noninvasuve mechanical ventilation
7. At all times :
 - Monitor fluid balance dan nutrisi
- Subcutaneous heparin/ low molecular weight heparin
- Indetifikasi dan obati kondisi yang berhubungan (HF dan aritmia)
- Closely monitor condition of the patient

Therapeutic Components of Hospital Management

Respiratoty support :

Berikan oxygen terapi untuk meningkatkan saturasi oksigen 88-90%. Bias diberikan ventilator
yang noninvasive atau invasive.

Noninvasive mechanical ventilation

Dari hasil penelitian randomized control trial pada acukte respiratory failure, secara
konsisten menunjukkan hasil positif sukses dengan kecepatan 80-85%. NIV
menunjukkan memperbaiki respiratory acidosis (increase pH, dan decrease PaCO2),
menurunkan respiratory rate, keparahan breathlessness dan lamanya tinggal di rumah
sakit.

Indication and Relative Contraindication for NIV

Selection Criteria
- Moderate to severe dyspnea with use of accessory muscle and paradoxical
abdominal motion

- Moderate to severe acidosis (pH 7.35) and/or hypercapnia (PaCO2 . 6.0 kPa, 45
mmHg)

- Respiratory frequency > 25 breath per minute

Exclusion criteria (any may be present)

- Respiratory arrest

- Cardiovascular instability (hypotension, arrhythmias, myocardial infartcion)

- Change in mental status; uncooperative patient

- High aspiration risk

 - Craniofacial trauma

- Fixed nasopharyngeal abnormalities

- Extreme obesity

Invasive mechanical ventilation

Selama exacerbation COPD yang terjadi pada paru-paru meliputi bronchoconstrictor,

airway inflammation, peningkatan mucus secretion dan hilangnya elastic recoil,
semuanya harus decegah dari passive functional residual capacity at the end of
expiration, peningkatan dynamic hyperinflation dan peningkatan kerja respirasi.
Indikasi untuk initial invasive mechanical ventilation selama exacerbasi COPD:

Indication for Invasive Ventilation

- Unable to tolerate NIV or NIV failure (for exclusion criteria)
- Severe dyspnea with use of accessory muscle and paradoxical abdominal motion
- Respiratory frequency > 35 breath per minute
- Life-threatening hypoxemia
- Severe acidosis (pH < 7.25) and/or hypercapnia (PaCO2 > 8.0 kPa, 60 mmHg)
- Respiratory arrest \somnolence complication (hypertension, shock)
- Other complication (metabolic abnormalities, sepsis, pneumonia, pulmonary embolism,
barotraumas, massive pleural effusion)

Pharmacological Therapy

Bronchodilator therapy

Short-acting inhaled 2-agonist biasanya disarankan untuk pengobatan exacerbasi

COPD. Jika ketepatan respon terhadap obat tidak terjadi, penambahan anticholinergic
direkomendasikan.

Corticosteroid
 Oral atau intravena corticosteroid direkomendasikan sebagai penambah terhadap terapi
pada management exacerbasi COPD hospitalisasi. 30-40 mg oral prednisolone setiap
hsri selama 7-10 hari efektif dan aman. Pengobatan yang lama tidak menghasilkan
efficacy yang besar dan meningkatkan resiko efek samping.

Antibiotic

Antibiotic harus diberikan pada pasien :

- Dengan disertai 3 gejala cardinal : keparahan dyspnea, peningkatan banyaknya

sputum, peningkatan sputum purulent.

- Dengan peningkatan sputum purulent dan salah satu yang lain dari cardinal
symptom.

- Bagi yang membutuhkan mechanical ventilation.

Antibiotic hanya efektif ketika pasien dengan dyspneea yang parah dan batuk dengan
peningkatan jumlah sputum serta berpurulent. Pilihan agen obat harus menunjukkan
pola sensitifitas antibiotic terhadap S. pneumonie, H.influenzae, dan M. catarrhalis.