Keseimbangan Asam Basa

dalam Tatalaksana CPB

Dwi Sigit Shiamtafa

Notasi pH diciptakan oleh seorang ahli kimia dari
Denmark yaitu Soren Peter Sorensen pada 1909, yang
berarti: ‘potenz’ (power) of Hydrogen.
-- --

++ ++
-- --

++ ++
 MENGAPA KESEIMBANGAN pH SANGAT PENTING ?

 Untuk menjaga kondisi keseimbangan dalam

tubuh
 Penting untuk aktivitas enzim
 Untuk menjaga stabilitas transmembrane sel
 Untuk memfasilitasi farmakodinamik dan
farmakokinetik obat dalam tubuh
 Jadi bagaimana pada CPB?
Komposisi Flow O2
dan FiO2 sesuai

Keseimbangan Asam basa

 Adakah Faktor Lain
yang mempengaruhi?

 Kondisi hemodinamik saat pre CPB (Stabil Vs Tidak Stabil)

 Pemilihan cairan kristaloid dan koloid priming yang tidak
isotonis dan balance electrolit.
 Penggunaan PRC sebagai blood priming dengan umur
yang lebih tua (> 5 hari)
 Jenis cairan yang digunakan untuk maintance pre, intra
CPB
 Prosedur dan penggunaan suhu
 Riwayat Penyakit
Sistem Buffer (di CPB)
Buffer Kimiawi
A. Sistem Bicharbonat
B. Hemoglobin
C. Plasma (Albumin, FFP)

H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3-

Buffer Fisiologis
A. Paru – paru (Oksigen bleender)
B. Ginjal (Ultrafiltrasi, diuretic agent)
Metode
Intermitten
 Per 30-60 menit jika hemodinamik dan agd

normal trend
 Jika ada perbaikan bisa dilakulan 5-20 menit

pasca koreksi

Kontinue
 Real time

 Continue
 Metode memeriksa pH Darah
 Arteri
Tarik dari manifold sample port arteri secara pasif
atau aktif
 Vena
Bisa dari manifold arteri dengan penarikan 10-20 cc
dari arah vena
Bisa dari port venous line langsung

Prinsipnya darah
harus fresh& Jaga Kesterilitasan
 Tujuan dan Target
Arteri, untuk mengetahui :
 Peforma oxygenator menghantarkan O2 dan
membuang CO2
 Perhitungan Delivery Oksigen (DO2)
 Bagaimana modal komposisi gas darah yang akan
diberikan ke organ
 Hb, laktat, elektrolit
 Vena
• Nilai Mix Vein
• Perhitungan Konsumsi Oksigen (VO2)
• PCO2 Gap
 Metode
 Alpha stat
Tanpa mengkoreksi unsur suhu ketika meriksa pada alat lab
Pemeriksaan pada lab akan menggunakan suhu normo jika kita
tidak menuliskan suhu darah ketika diambil

 pH stat
Mengoreksi unsur suhu

Nilai pH, pCO2 pada suhu 36-30 oC cenderung tidak signifikan

perbedaannya. Oleh karena itu pH stat dalam praktek
lapangannya banyak digunakan pada prosedur yang
menggunakan teknik DEEP HIPOTERMIA
Metode
EKSPEKTASI TARGET ASAM BASA

pH 7,35 - 45
pCO2 35 – 45
HCO3 22-24
BE 2-4
pO2 180-300
pCO2 40 – 50
Sat art 99-100 %
Sat Ven 99-100 %
Hb 9 gr/dL

Flow O2 ½ pump flow

FiO2 60-80%
CI 2,8
REALITASNYA TARGET ASAM BASA
(Tidak Real Time)

Menunggu 15-30 mnt

setelah On Bypass

Normal ?
Asidosis/Alkalosis?
Jarang Diperiksa Respiratorik/Metabolik?

Flow O2 ½ pump flow

FiO2 60-80%
CI 2,8
 Interpretasi Asam Basa di CPB

Nilai Normal Nilai Normal

 Arteri  Vena/mix vein

pH 7,35-7,45 pH 7,35-7,50
pCO2 35 – 45 mmHg pCO2 35 – 50 mmHg
HCO3 22 - 26 HCO3 22 - 26
BE (-2) - 2 BE 0-4
pO2 180 – 300 mmHg pO2 35-50 mmHg
Sat art 99-100 % Sat art 70-75 %
 Interpretasi Asam Basa di CPB
1. RESPIRATORIK ASIDOSIS
 Pengeluaran CO2 yang berkurang sehingga pCO2 naik dan pH turun.

Penatalaksanaan :
 Evaluasi adakah penggunaan CO2 Flushing di meja operasi
 Adanya riwayat Pemberian NaHCO3 karena NaHCO3 akan dimetabolisme
menjadi CO2
 Peningkatan produksi CO2
 Evaluasi sweep gas untuk dinaikan.

2. RESPIRATORIK ALKALOSIS
 Pembuangan CO2 yang terlalu banyak

Penatalaksanaan
 Evaluasi sweep gas

Rumus perubahan Flow O2 :

Contoh :
Pasien 15 Thn, Art Pump Flow : CI 3 L/mnt,
MAP 50 mmHg
 O2 Bleender : 1 L/mnt, FiO2 70%

 Suhu : 34 °C

 pH 7,30;pCO2 49;pO2 250; HCO3 21, BE -1

Intervensinya??
B. ASIDOSIS METABOLIK
Asidosis metabolik dapat terjadi karena
1. ↑ produksi asam dalam darah
(Asidosis laktat, ketoasidosis)
2. Low Perfusion
3. Kehilangan bikarbonat
(asidosis renal tubuler, filtrasi dalam jumlah yang banyak, urin yang
banyak)
3. Retensi ion H+
terjadi pada keadaan gagal ginjal.

PENATALAKSANAAN
 Ditujukan pada urutan awal penyebab umum utamanya
 Apakah arterial pump flow optimal selama CPB
 MAP hendaknya dijaga kestabilannya tanpa banyak
menggunakan vasopressor
 Mempertahankan Hb pada nilai optimalnya
 Apakah adakah gangguan pada level glukosa
 Adakah imbalance electrolit (Na, Cl, K)
 Cek AGD lebih ketat kembali
Contoh :
Pasien 15 Thn, Art Pump Flow : CI 2,4 L/mnt,
MAP 50 mmHg, Hb 8 gr/dL
 O2 Bleender : 1 L/mnt, FiO2 70%

 Suhu : 34 °C

 pH 7,30; pCO2 33; pO2 250; HCO3 18, BE -

5

Intervensinya?
 Jika masih Asidosis Metabolik :
 Apakah diikuti kenaikan laktat?
 Pengecekan AGD Vena?
 Kolaborasi koreksi bikarbonat dengan
melihat nilai Na dan pCO2 sebelumnya
 Kolaborasi mencari penyebab lainnya
dengan tim anestesi
B. ALKALOSIS METABOLIK

 Ginjal mengalami gangguan untuk dapat mengekskresi HCO3

 Pemberian masif bicharbonat

PENATALAKSANAAN
Th/ Alkalosis Metabolik:
 Koreksi jarang diperlukan
 Dimulai pada alkalosis metab sedang:

Sedang  HCO3- 32-40 mmol/L

K 2,5-3,5 mmol/L
Berat  HCO3- 40-42 mmol/L
K 2,0-2,5 mmol/L

 Dikoreksi dengan larutan isotonis yang pHnya < 7 contoh RL

 Hipokalemi dikoreksi dengan KCl
SATURASI “MIXED VEIN”
 SmvO2 > 80% (PvO2 > 44 mmHg) :
1. DO2 ↑ :
Cardiac output ↑, shunting ki → ka, FiO2 ↑,
sepsis, salah contoh darah.

2. Kebutuhan oksigen ↓ :
Hipotermia, cukup tersedasi
 SmvO2 = 60-80% (PvO2 = 31-44
mmHg):
1. DO2 normal :
Cardiac output normal SaO2 normal

2. Kebutuhan oksigen normal :

metabolisme jaringan normal
 SmvO2 < 60% (PvO2 < 31 mmHg) :
1. DO2 ↓ :
Anemia, hipovolemia, hipoksemia, gangguan
ventilasi-perfusi.

2. Kebutuhan oksigen ↑ :
Febris, nyeri, aktifitas ↑, peningkatan suhu
Resume

Tentukan spesifisitas gangguan tsb.

Cari penyebab dan kelola gangguan
penyebab tsb.
Intermitent pemeriksaan AGD “off line”
Dengan monitoring pada “in line devices”
 ?
ASIDOSIS ≡ MEYLON !?
Pemantauan Activated Clotting Time
Jalur Koagulasi
Antikoagulan : Heparin
• Heparin ditemukan oleh McLean pada 1916
• Heparin akan keluar via urin dan ultrafiltrasi
• Akan dipengaruhi oleh suhu dan kandungan AT III

Hirsh J, et all. Heparin and Low-Molecular-Weight Heparin.

Chest.119;1.January,2001
 Produksi Heparin

 Isolated from liver extract (hepatic)

 Porcine intestinal mucosa
 Bovine lung
Cara Kerja Heparin
Cara Kerja Heparin
Timing Pemeriksaan
Heparin dose & Re-dose
Heparin pada priming
 5000 - 10.000 unit/L

Heparin pada pasien

 300 – 400 unit/kg

 Jika kurang diberikan kembali 100 unit/kg

Intra CPB
 50 – 150 unit/kg

 Memakai kurva respon heparin

ACT > 1000
 Di tingkatkan pembuangannya melalui
urin dan ultrafiltrasi
 Cek berkala progress penurunan efek
heparinnya
Excellent it’s not about
to be the best
It is about doing your
best !!
Terima Kasih