SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Pasien/Keluarga Pasien
Nama :
Alamat :

NIK :
Hubungan dengan Pasien :

Dengan ini meminta transfusi Plasma Konvalesen sebagai terapi yang belum menjadi tatalaksana
standart pada pengobatan Covid-19 di RSUD Cengkareng, dan bukan menjadi terapi yang
direkomendasikan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien, dan belum mengikuti uji klinis untuk
pasien:

Nama :
Tanggal Lahir :
No. Medical Record :
Rumah Sakit :

Sehingga apabila terjadi sesuatu dan lain hal akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab
keluarga/pasien.

Jakarta, _________________2021

Pasien / Keluarga

(________________)