DOKUMEN MEDIS RAWAT INAP

RUMAH SAKIT RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA No. Rekam Medis :
Jl. Raya Parung KM.42 Bogor 16310 No. Member :
Phone : 0251 8618651 Fax: 0251 8610876
Nama :
Tgl Lahir/Usia :
FORMULIR DISCHARGE PLANNING Ruangan :
KEGIATAN CATATAN Nama dan Paraf Petugas
AKTIVITAS
 Jenis aktivitas yang boleh dilakukan

 Prosedur

 Alat bantu yang dapat digunakan

 Pengobatan (obat-obatan yang

sudah dilanjutkan di rumah)

 Lainnya…

EDUKASI KESEHATAN
 Jadwal kontrol

 Pemeriksaan laboratorium lanjutan

 Pengertian dan pemahaman akan

efek samping obat

 Obat-obatan alternative

 Pencegahan terhadap kekambuhan

 Lainnya…

PERAWATAN DI RUMAH
 Kenali tanda dan gejala yang perlu
dilaporkan

 Pengobatan yang dapat dilakukan di

rumah sebelum ke Rumah Sakit
 Perawatan jika pasien menggunakan
alat-alat invasive (NGT, DC, …)

 Perawatan di rumah seperti luka,

perawatan bayi (tali pusat,…)

 Lainnya…

DIET
 Anjuran pola makan

 Batasan makan

 Lainnya…

KEBUTUHAN SPIRITUAL DAN PSIKOLOGIS

 Konsultasi spiritual

 Komitmen meningkatkan ibadah

 Motivasi menjaga amanah

(kesehatan tubuh)

 Berprasangka baik pada Allah

 Komitmen mengikuti kegiatan

keagamaan

RINCIAN PEMULANGAN
 Tanggal pemulangan

 Pendampingan

 Transportasi yang digunakan

 Keadaan umum saat pemulangan

 DAFTAR OBAT-OBATAN Nama dan
Paraf Petugas
Nama Indikasi Dosis Cara Waktu Minum
Obat Minum

JADWAL KONTROL DOKTER Nama dan

Paraf Petugas
PERJANJIAN DAN TANGGAL NOMOR TELEPON
PEMERIKSAAN

Instrukasi Rencana Pemulangan Pasien ini telah dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga.

Telah dibaca dan mengerti :

____________________
(Nama Jelas Pasien / Keluarga)