Kelompok 2

MIRM 1 Sampai 15
MIRM 8

Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan

pasien sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

EP
1.Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan program untuk
mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam medis
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
2.Organisasi Pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan
(D,W)
3.Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam
medis. (D,O,W)
Kebutuhan Dokumen

Reg
1. Pedoman Pengorganisasian
2. Pedoman pelayanan RM
3. Program Kerja Pedoman pengorganisasian rekam medis Tdd
tupoksi, struktur unit (kepala, staf, kualifikasi) revisi sesuai
eksisting 2018 (lihat Permenkes 269 th 2008, PMK 377 th
2007, dan juknis rekam medis 2007).
Dok
Bukti tentang kualifikasi dan kewenangan pimpinan
unit RM sesuai persyaratan jabatan meliputi :
Keputusan pengakatan ijasah, sertifikasi jobdest rekam
medis ( lihat keputusan menkes ri no 377/ menkes / SK
III / 2007 TTG standar profesi perekam medis dan
informasi kesehatan ) - BUKTI TENTANG
TERSEDIANYA DAFTAR INVESTARIS Sarana dan
prasarana Ruang penyimpanan rekam medis.
Obs
Lihat ruang penyimpanan rekam medis

Wawancara
- Kepala Unit Rekam Medis
- Staf unit rekam medis
MIRM 9

Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui

(terkini).

EP
1. Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan keschatan yang
mempunya1 hak akses pada berkas rekam medis. (R)
2. Berkas rekam medis tersedia bag semud profesional pemberi asuhan
(PPA) sesual dengan regulasi RS (D,O)
3. Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui
(terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (D, O, W)
4. Rekam meds pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat
dibaca. D.0)
Kebutuhan Dokumen

Reg
Regulasi tentang penetapan tenaga kerja kesehatan yang memilkI hak
akses ke rekam medis.
●SK direktur tentang kebijakan pembuatan isi dan format serla
kewenangan entry data rekam medis/ Yang mengist rekam medis.
●Kebijakan pelayanan rekam medis (dimasukkan ke dalam kebijakan)
Dok
1.Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan ,update (terkini) formulir rekam medis.
2.Bukti tentang rekam medis pasien terist lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca .

Obs
3.lihat formulir rekam medis terkini
4.Lihat rekam medis pasien
Wawancara
5.PPA, Staff klinis, Kepala/staff
6.Formulir rekam medis segual dengan pelayanan rumah sakit (rawat jalan, IGD, penunjang, dan rawat
inan)
7.Panitia rekam medis harus ada karena termasuk tugas panitia rekam medis
8.Buku nomor formulir pembaharuan formulir rekam medis yang isinya nama formulir, tanggal revisi,
tanggal jika direvisi, nomor revisi dan perihal pembaharuannva.
9.Bukti Rapat Panitia Rekam Medis
MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.

EP

1. Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien,
serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (K)
2. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, Rumah Sakit menjamin
keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (O,W)
3. Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas camusnahkan setelah
melampaui periode waktu penyimpanan sesual peraturan perundangan (D,W)
Kebutuhan Dokumen

Reg
Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis
● Sk direktur tentang penyimpanan rekam medis aktif dan in aktif
Kebijakan pelayanan rekam medis,Sop retensi rekam medis,
Bpprm,SOP penyimpanan rekar medis,SOP keamanan dan kerahasiaan
informasi dokumen rekam medis,SK direktur tentang iretensi,SK
kebijakan pelayanan rekam medis,Bukli pelaksanaan retensi (Lihat
permenkes 269 tahun 2008 )
Dok
Bukti tentang pelaksanaan pemusnahan

Obs
Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis

Wawancara
● Kepala Unit Rekam Medis
● Staf unit rekam medis
● Tim pemusnahan berkas rekam medis
MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan,kerusakan,gangguan, serta Akses dan penggunaan
yang tidak berhak.

EP

1.Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau
elektronik tanpa izin. (R)
2.Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W)
3.Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan
yang
4.Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak
berhak. (O, W)
Kebutuhan Dokumen
Dok
● Regulasi tentang penetapan pencegahan akses penggunaan rekam
medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa ijin Sk direktur
kebijakan pelayanan rekam medis (gangguan penyalaggunaan rekam
medis)
● Bpprm
● SOP kehilangan dan kerusakan rekam medis
● Sop gangguan penylahgunaan rekam medis
Obs
Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis
Wawancara
● Kepala Unit Rekam Medis
● Staf unit rekam medis
● Tim pemusnahan berkas rekam medis
MIRM 12

Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode

prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.

EP

● Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,

simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang
digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R).
● Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)
Kebutuhan Dokumen
Dok
Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan Evaluasi
Reg
regulasi tentang penetapan standar kode diagnosa,kode tindakan,definisi simbol dan
singkatan,serta menitor pelaksanaannya
Wawancara
●Kepala unit rekam medis
●Staf unit rekam medis
 MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
EP
1. Ada regulasi bahwa,setiap pasien memiliki RM dengan satu nomor RM sesuai dengan
sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM,baik untuk rawat jalan, rawat
inap,gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
2. Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen,rencana asuhan dan
perkembangan pasien D,O
3. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran RM untuk setiap
pasien (D,W,O)
4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan,rawap inap, gawat darurat, dan
pemeriksaan penunjang (D,O)
5. Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP)
Kebutuhan Dokumen
Reg

● Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam medis dengan

sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam medis, baik untuk
rawat jalan, rawat inap, igd penunjang
● Kebijakan pelayanan rekam medis tentang sistem penomoran rekam medis
● BPPRM
● SOP Assembling
Dok
● Bukti tentang rekam medis digunakan untuk mencatat hasil ssessment,
rencana asuhan
● Buku bang nomor penomoran rekam medis yang keluar
● Sop tentang double nomor
● Bukti laporan
● Double nomor Bpprm
● BukBpprm
● Assembling

Obs
Lihat PMK 269 tahun 2008
MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan,
dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan Kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan
pasien (MPP).
EP
1.Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
2.Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)
3.Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O)
4.Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan.(D,O)
5.Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan. (D,O)
6.Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat
dalam rekam medis.
(MPP) (D,O,W
Kebutuhan Dokumen
Reg
R: tentang isi spesifik berkas rekam medis

Sk direktur tentang formulir rekam medis dan

cara pengisiannya. Rapat dengan panitia rm dan ppa
Dok
● CPPT
● Bukti dalam RM pasien tentang pencatatan kegiatan MPP.
Obs
isi spesifik berkas rekam medis
MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan,ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari gawat darurat,dan instruksi tindak lanjut asuhan.
EP
1.Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan
dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan
instruksi tindak lanjut asuhan.(R)
2.Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar dari unit
pelayanan gawat darurat.(D,O)
3.Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
4.Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut
asuhan. (D,O)
Kebutuhan Dokumen
Reg
Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat darurat yang memuat waktu
kedatangan.Kebijakan pelayanan rekam medis
●Buku pedoman rekam
Medis
●Sop isi formulir rekam
medis gawat darurat
●Bpprm

Dok

Lihat pmk 269 tahun 2008

MIRM 13.2

Rs mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam

medis pasien serta menentukan isi rekam medis dan format rekam
medis
EP
1. Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang
mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi
(R)
2. Terdapat bukti yang mengisi rm hanya individu yang mendpat
otoritas untuk mengisi rekam medis (D,W)
3. Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis
dan memahami cara melakukan koreksi (W,O)
 Kebutuhan Dokumen
Reg
Sk direktur ttg kebijakan pembuatan isi dan format serta kewenangan entry data rekam medis / yang
mengisi rekam medis.
Dok
●Analisa kuantitatif /kualitatif rekam medis
●Sop pengisian rekam medis
Obs
Lihat RM Pasien
Wawancara
●PPA
●STAFF RM
MIRM 13.3
Terdapat proses untuk menjamin bahwa hanya Professional pemberi asuhan
(PPA) yang diberi kewenangan yang mengisi rekam medis dan bahwa setiap
pengisian ditulis tanggal dan jam serta identifikasiprofessional pemberi
asuhan (PPA) berupa nama jelas dan tandatangan /paraf.

EP
● Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA
yang Mengisi
(D,O)
● Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi (D,O)
Kebutuhan Dokumen

Dok
Bukti dalam RM Pasien tentang PPA yang mengisi rekam
medis mencantumkan nama dan tanda tangan

Obs

Lihat RM pasien
 MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja ,rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam
medis.
EP
●Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis secara berkala (R)
●Rekam medis pasien di review secara berkala (D,W)
●Review menggunakan sample yang mewakili (D,W)
●Fokus review pada ketapatan waktu,keterbacaan,dan kelengkapan rrekam medis (D,W)
●Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundang undangan
(D,W)
●Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih di rawat dan pasien yang sudah pulang (D,W)
●Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah sakit (D,W)
Kebutuhan Dokumen
Reg
Regulasi tentang penatapan TIM review RM
● Sk direktur ttg team
review rekam medis
Dok
● bukti tentang pelaksanaan review rm secara regulasi
● bukti tentang Pelaksanaan perhitungan besar sample
● bukti tentang pelaksanaan review yang berfokus pada ketepatan waktu,keterbacan Dan
kelengkapan rekam
● bukti tentang proses pelaksanaan review isi rekam medis sesuai peraturan perundang
undangan
Wawancara
KA/ Anggota tim review
MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
EP
1. Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan
informasi terkait data pasien dan hak akses terhadap isi
rekam medis berdasar atas perundang undangan (R)
2. Terdapat bukti regulasi dilaksanakan
3. Kepatuahan pelakasanaan regulasi di monitor (D,W)
Kebutuhan Dokumen
Reg
● Regulasi tentang pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi
terkait data pasien
● Kebijakan pelayanan rekam medis
● SOP privasi kerahasiaan rekam medis
● BPPRM
● Bukti permintaan informasi

Wawancara
Staf unit rekam medis
MIRM 15
Ringkasan Pasien Pulang (Discharge Summary) Dibuat Untuk Semua Pasien Rawat Inap.
EP
1.Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,dan pemeriksaan diagnostik (D,W)
2.Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis,dan komorbiditas
3.Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan(D,W)
4.Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,termasuk obat setelah psien keluar rumah sakit(D,W)
5.Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit (D,W)
6.Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien dan
keluarga (D,W)
Kebutuhan Dokumen

Dok
Form ringkasan pulang, Kondisi TTV present pasien pulang,
Tanda tangan pasien/ keluarga,

Wawancara

DPJP Staff RM