Manual Rujukan

 Salah satu program dalam meningkatkan,kualitas pelayanan

kesehatan ibu anak adalah dengan Manual Rujukan
 Sistem Rujukan ini membutuhkan minimal 1 RS PONEK 24
Jam disetiap Kabupaten/kota.
 Menjadi acuan kegiatan dilapangan untuk kelompok Kerja
Rujukan dalam perencanaan,pelaksanaan dan monitoring
hasil
Pengertian
 Bayi baru lahir : bayi mulai dari usia 0-28 hari
 Kelahiran preterm : Kelahiran yang terjadi sebelum usia kehamilan
mencapai 28-37 minggu
 Berat lahir : Berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir
 Berat badan lahir rendah (BBLR) : Bayi dengan berat lahir kurang
dari 2500 gram tanpa memandang masa kehamilan
 Berat badan lahir sangat rendah (BBLSR) : Bayi dengan berat lahir
kurang dari 1500 gramm tanpa memandang masa kehamilan
 Berat Badan Lahir Ekstrim Rendah (BBLER) : Bayi dengan berat
lahir kurang dari 1000 gram tanpa memandang masa kehamilan
Prinsip umum
 Mengurangi kepanikan dan kegaduhan yang tidak perlu
dengan cara menyiapkan persiapkan (rujukan terencana)
 Persalinan emergency harus ada alur yang jelas
 Bertumpu pada proses pelayanan KIA yang menggunakan
continuum of care dg sumber dana
 Sarana pelayanan bersalin dibagi 3 jenis : RS PONEK 24 jam,
Puskesmas, Bidan Praktek, Rumah Bersalin, Dokter Praktek
Umum, dll
 Harus ada RS Ponek 24 jam dengan Hotline 24 Jam
 Sebaiknya ada hotline di Dinas Kesehatan 24 jam dengan
sistem jaga untuk mendukung kegiatan persalinan di RS
 Memperhatikan secara maksimal ibu-ibu dengan kategori :
Kelompok A : Ibu hamil yang mempunyai permasalahan obstetrik dengan
atau tanpa penyakit penyerta, dan diprediksi akan mempunyai masalah
saat persalinan sehingga harus dirujuk terencana

Kelompok B : Kelompok Ibu hamil dan bersalin yang selama ANC tidak
ditemukan permasalahan obstetrik dan penyakit penyerta. Dibagi
menjadi 3 sub kelompok :

Kelompok B1 :Kelompok Ibu hamil atau bersalin dengan riwayat ANC

Normal, tetapi saat perjalana kehamilan atau persalinann ditemukan
kelainan sehingga perlu pertolongan Emergency di RS PONEK
Kelompok B2 :Ibu hamil atau bersalin dengan permasalahan pada
kehamilan atau persalinan, namun masih bisa diatasi di Puskesmas
PONED
Kelompok B3 : Ibu-ibu bersalin Normal
 Menekankan koordinasi antar lembaga seperti LPMK, KESI,
PKK, dan pelaku layanan di bidang obstetrik
 Memberikan petunjuk rinci dan jelas mengenai pembiayaan,
khususnya untuk mendanai ibu-ibu kelompok A, kelompok
B1, kelompok B2, dan BBL
 Ibu hamil dapat memperoleh pelayanan ANC di berbagai sarana
kesehatan (Bidan, Puskesmas, Puskesmas PONED, RB, RS, atau RS
PONEK )
 Sarana pelayanan kesehatan mengidentifikasi jenis kelamin, dan perkiraan
jenis persalinan
 Sarana pelayanan kesehatan mengelompokkan ibu hamil menjadi dua
kelompok, A dan B
 Ibu hamil kelompok A, dirujuk ke RS PONEK. Rujukan bisa dilakukan
saat ANC, persalinan, atau saat lain sesuai permasalahan nya
 Ibu Hamil kelompok B dapat dilayani di RS PONEK, RS Jejaring
PONEK, Puskesmas PONED, Puskesmas Non PONED, BPS, dan srana
kesehatan lain
 Pada saat persalinan, sarana pelayanan kesehatan mengidentifikasi
kemungkinan terjadi penyulit persalinan menggunakan Partograf
 Sarana pelayanan kesehatan (mampu PONED) dapat mengelompok kan
jenis persalinan menjadi 3 kelompok, B1,B2, dan B3
 Ibu bersalin kelompok B1 dirujuk ke RS PONEK
 Ibu bersalin kelompok B2 dapat ditangani di Puskesmas PONED,
RB, klinik utama, dan RS Jejaring Ponek, dengan terlebih dahulu
konsultasi via telepon dengan RS PONEK
 Ibu bersalin kelompok B3 dapat ditangani di seluruh sarana
pelayanan kesehatan yang melayani persalinan
 Bayu baru lahir adalah bayi dengan usia antara 0-28 hari
 Bayi baru lahir tanpa komplikasi dapat dtangani di seluruh jenis
sarana pelayanan kesehatan termasuk RS PONEK(kelompok A dan
B1)
 BBL yang telah pulang ,kmd sakit masuk dlm manual rujukan ini
 MTBM sakit sedang di pusk PONED,MTBM dg sakit berat di RS
PONEK,BBL sakit ringaan di sarana kesehatan primer/sarana kesh
tempat bayi kontrol
PROSES RUJUKAN IBU HAMIL KEL A
 IBU IBU YANG DITEMUKAN PERMASALAHAN DALAM
KEHAMILAN SAAT ANC,dan di prediksi akan timbul
penyulit pada saat bersalin (perlu dirujuk secara terencana):
a. Gangguan pada kehamiln dini
1) Mola hidatidosa
2) Kehamilan ektopik
3) Ab inkom dan missed ab
4) Ab imminens
5) Ab komplitus
b.Hiperemesis gravidarum
c.Hipertensi dalam kehamilan ( HK,H dalam amilan tanpa
protein urin,PER,PEB,Eklamsia)
d.Gannguan penyakit yg memerlukan managemen khusus;
1) Komplikasi kehamilan yang mengancam nyawa (
asma,dm,vitium kordis
2) Kehamilan dewngan penyakit penyerta ( tyroid.HB
B,TBC,Myopi
tinggi,malaria,ITP,UTI/ISK/,ginggivitis,periodentis,gizi
buruk,HIV/AIDS,PMS,LUPUS,Gagal ginjal
e.Pertumbuhan janin 7) Janin besar
terhambat/PJTTFU 8) Pp tanpa perdarahan ante
tidak sesuai dg umur partum
kehamilan 9) Hamil dg kistoma,hamil dg
f.Kelainan Kehamilan myoma
1) Kehamilan multiple 10) Kehamilan dg CA
2) Presbo 11) Kehamilan dg HB< 8 GR%
3) Hidramnions 12) Kehamilan lewat waktu (41
4) Let lin minggu)
5) Dkp 13) Kehamilan dg riwayat SC
6) Iufd
ALUR PELAYANAN BU MIL KELP A
Detail pelayanan umum ibu kelp A
 Sarana pelayanan kesehatan melaporkan daftar ibu 2 dlm A ke
dinkes melalui koordinator wilayah
 Dilakukan perencanaan persalinan di RS PONEK oleh tim rujukan
 Perencanaan persalinan dilakukan berdasarkan jenis penyulit
 Dinas kesehatan menyiapkan sumber dana untuk pengelolaan ibu
ibu kel A
 Setelah mendapatkan persalinan RS,Ibu dan bayi yg selamat akan
kembali ke rumah
 Dengan demikian ibu ibu yang termasuk ke dlm kelompok A perlu
mendapatkan rujukan terencana karena diprediksi dapat
menimbulkan komplikasi bila ditngani di faskes primer oleh bidan
 Kel A ,dpat bersalin normal ,bila tdk terjadi komplikasi spt
prediksi sblnnya
PROSES RUJUKAN IBU HAMIL dan IBU
BERSALIN Kelp B1
 Adalah kelompok ibu hamil ataupun ibu bersalin dengan
riwayat hasil pemeriksaan ANC normal,tetapi pada saat
perjalanan kehamilan ataupun persalinannya,ditemukan
kelainan,sehingga memerlukan pertolongan emergency di RS
PONEK adalah:
1. Partus prematurus
2. KPD
3. Perdarahan Durante Partum suspec SP
4. Perdarahan Ante Partum Suspec PP
5. Perdarahan post partum dini yang memerlukan tindakan
operatif
6.Perdarahan post partum lamabat misalnya retensio sisa plasenta
7.Fetal compromise / fetal distress
8.Prolapsus tali pusat/janin hidup
9.Retensio plasenta /tanpa perdarahan aktif
10.Ruptur perineum derajad III-IV
11.Distocia bahu
12.After coming head
13.Letlintang kasep
14.Sepsis puerperalis
15.Parturient dengan bekas sesar
Alur pelayanan ibu hamil kel BI
 Petugas disarana pelayanan kesehatan menerima ibu hamil
yang akan bersalin
 Apabila ternyata ada penyulit pada persalinan,maka ibu
bersalin dikelompokkan menjadi kelompok BI,bidan/dokter
penolong pertama harus memutuskan secara cepat dan tepat
untuk mlk rujukan
 Pasien /ibu bersalin yang didiagnosis memiliki komplikasi
persalinan untuk segera dirujuk ke RS PONEK
 Rujukan di arahkan ke RS PONEK 24 jam
 Bidan menelpon operator kegawatan maternalperinatal RS
PONEK 24 Jam
 Dinkes kota menerima laporan mengenai ibu bersalin yang
mengalami komplikasi
 Dinkes kota mengkoordinasi mekanisme transportasi dan
rujukan pasien ke rumah sakit tujuan
 Ambulan pusk /RS/Yes 118 dipergunakn untuk mengantar
pasien ke RS PONEK
 Dilakukan persalinan rujukan emergency di RS PONEK
 Setelah perwatan RS PONEK selesai ,,perawatn lanjutan atau
post natal care diberikan sesuai jadal RS PONEK
 Balasan rujukan dilaporkan oleh sana kesehatan tempat tujuan
pasien dirujuk ke sarana yang merujuk
Layanan Persalinan Ibu Bersalin
Kelompok B2
 Kasus yang termasuk ke dalam kelompok B2 adlah kasus ibu
hamil ataupun ibu bersalin,telah berada di fasilitas Puskesmas
PONED,dengan penyulit onstetrik yang dapat
diatasi,sehingga tidak perlu dirujuk ke RS ,yaitu:
1. Post manual plasenta
2. Abortus inkomplit
3. Mastitis
4. Rupture perineum derajat 1-2
5. Kala II tak maju
6. Partus tak maju
Proses rujukan ibu bersalin kel B3
 Kasus persalinan yang dapat ditangani diberbagai jenis sarana
pelayanan kesehatan yang meneyediakan layanann persalinan yaitu
persalianan Normal.
1. Ibu hamil yang selama ANC,tidak ditemukan permasalahan
kehamilan dan bersalin normal,dimasukan kedallam kelompok
B3
2. Petugas kesehatan memberikan pertolongan persalianan di
sarana kesehatan
3. Persalinan terjadi dg kekutaan ibu sendiri (kala 1-4)
4. Setelahb perawatan pasca salin ,ibu dipulangkan dan kontrol
sesuai jadwal kunjungan
5. Saran yankes lapor ke dinkes
6. Perawatan post natal dilakukan sesuai jadwal
RUMAH SAKIT
Rujukan terencana
 Rujukan pada ibu hamil yang sudah diketahui risiko
tinggi sejak saat kehamilan ( ibu hamil kelompok A : ibu
hamil yang ditemukan permasalahan dalam kehamilan,
saat pemeriksaan kehamilan/ANC, dan diprediksi akan
timbul penyulit pada saat bersalin)
 Rujukan dikerjakan di poliklinik
 Rujukan yang sering diterima dipoliklinik :
malpresentasi, hbsag +, preeklamsia, anemia, posterm,
riwayat sc
 Rujukan pada kasus ibu hamil dengan
penyakit lain
 Rujukan ditujukan ke dr obgin, dan selanjutnya di rumah sakit
dilakukan rujukan intern ke spesialis lain
 Sudah ada rujukan berkaitan penyakit lain misal batuk lama, anemia,
rujukan dengan gizi buruk bila tidak dilandasi oleh karena penyakit
kronis sulit dilakukan intervensi di rumah sakit.
 Rujukan berkaitan kemungkinan kelainan jantung perlu lebih
diwaspadai, dengan pemeriksaan irama nadi, suara jantung, keluhan
batuk atau sesak.
 Rujukan berkaitan kasus hemoroid pada kehamilan sebaiknya ditujukan
ke dr kebiidanan, untuk meminimalkan tindakan op hemoroid pada
kehamilan.
cttn : tidak ada sediaan antihemoroid oral maupun supp di bpjs
Rujukan berkaitan abortus iminens
 Progestagen diperlukan sebagai salah satu managemen
abortus iminen terutama pada umur kehamilan < 8
minggu.
Cttn : tidak ada dalam sediaan formularium bpjs
Rujukan balik
 Manfaat : terjalin komunikasi antara perujuk dan
yang menerima rujukan
 Terjadi transfer ilmu
 Terdapat instruksi yang bisa dilakukan tindak
lanjut di tempat perujuk.
Kasus poliklinik dengan rujukan balik
Terkait dengan hal hal yang bisa dilakukan managemen secara
ekspektatif berkaitan umur kehamilan, dengan kondisi ibu
hamil yang stabil.
Contoh kasus :
 Preeklamsia
 Partus prematurus iminens
 Ketuban pecah dini pada umur kehamilan < 35 minggu
 Perdarahan antepartum
Pada kasus kasus diatas, terminasi yang dikerjakan terlalu awal
akan menyulitkan dan memperlama perawatan bayi
Rujukan balik
 Rujukan untuk persalinan di RS namun dalam pemeriksaan
ditunggu untuk persalinan normal, misalnya :
- DKP ringan
- hamil dengan asthma ringan
-hamil dengan myop, setelah konsul dr mata
Re Sc dan VBAC
 Angka kejadian Re Sc akan tinggi bila indikasi SC pertama
terlalu longgar dikerjakan
 Angka SC yang meningkat bisa dikendalikan dengan
mencegah terjadinya induksi gagal
 Induksi gagal seringkali terjadi akibat umur kehamilan yang
tidak pasti.
 VBAC merupakan persalinan vaginal risiko tinggi, angka
keberhasilan lebih tinggi apabila indikasi sc sebelumnya bukan
terkait masalah panggul, misalnya indikasi sc karena plasenta
previa, presbo
Manfaat penentuan umur kehamilan

 Mencegah terjadinya induksi yang tidak perlu

 Mendeteksi secara lebih tepat adanya janin tumbuh lambat
 Melakukan tindakan resc tidak terlalu awal

lakukan rujukan terencana seawal mungkin untuk penentuan umur

kehamilan pada kasus siklus haid tidak teratur, lupa hpm, tinggi
fundus tak sesuai umur kehamilan
Rujukan emergency
 Kelompok B1 : kelompok ibu hamil atau pun ibu bersalin
dengan riwayat hasil pemeriksaan ANC normal, tetapi
pada saat perjalanan kehamilannya ditemukan kelainan
sehingga memerlukan pertolongan emergency di RS
 Dari data terlihat rujukan terbanyak berkaitan ketuban
pecah dini.
Ketuban pecah dini
 Pemeriksaan standart menggunakan inspeculo dan dilakukan
nitrazin test
 Pemeriksaan vaginal sebaiknya dihindari kecuali ada
kecurigaan kuat bahwa pasien dalam persalinan. Hal ini
disebabkan mikroorganisme dapat diangkut dari vagina
kedalam leher rahim yang menyebabkan infeksi intrauterin
 KPD bisa terjadi sebaggai tanda inisiasi persalinan, juga bisa
disebabkan mudah pecahnya selaput ketuban akibat infeksi
dan nutrisi
Dimana memilih tempat rujukan
 Lakukan rujukan demi pasien, sehingga pasien
mendapatkan fasilitas terbaik yang sesuai
kondisinya, dilokasi paling dekat
Tingkatan pelayanan maternal
 Level 1 : melakukan perawatan anc dan post natal pada ibu hamil tanpa risiko
 Level 2 : melakukan perawatan antenatal, intrapartum dan post natal pada wanita tanpa risiko.
di level 2 tidak melayani kasus preterm, posterm, induksi dan stimulasi persalinan, rencana sc,
vbac, vakum, perawatan yg membutuhkan continuous electronik fetal monitoring
 Level 3 : terdapat obgin, anestesi, dr anak, ruang operasi tidak siap 24 jam.
Di level 3 tidak melayani persalinan preterm terencana, sc ai plasenta previa, persalinan vaginal
pada gemelli
 Level 4: mampu merawat ibu hamil dengan umur kehamilan >34 minggu, yang tidak
teridentifikasi kelainan mayor. Pada level ini biasanya sudah dilengkapi dengan pelayanan
neonatal level 3. di level ini mampu melakukan sc pada plasenta previa, atau curiga plasenta
akreta/perkreta, gemelli dengan discordance growth, emeli monochorion
 Level 5 , mampu merawat ibu hamil dengan umur kehamilan >32 minggu dengan kasus yang
komplek multidisiplin
 Level 6, terdapat spesialis hematologi, fetomaternal dan neonatologis