SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hubungan Keluarga dengan pasien:
Terhadap pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
NO.RM :
Diagnosis :

Dengan ini menyatakan untuk menyetujui:

1. menyampaikan kondisi pasien dengan sejujurnya sesuai keadaan yang sesungguhnya
2. Pasien akan masuk ruang ICU/NICU. Apabila pasien dengan pembayaran umum akan
dikenakan biaya kurang lebih 1-2 juta rupiah/hari diluar obat dan tindakan
3. Pasien akan dilakukan pemeriksaan swab ulang dan rontgen di rumah sakit rujukan
4. Apabila pasien dicurigai/dinyatakan positif COVID 19, maka pasien akan dirawat
sesuai protokol Covid 19. Dan apabila pasien mengalami perburukan hingga meninggal
dunia, maka pasien akan dilakukan pemulasaran jenazah sesuai protocol COVID 19.
5. Tidak ada penunggu pasien/ penunggu pasien hanya satu sesuai dengan kebijakan
rumah sakit rujukan.

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dalam keadaan sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
Probolinggo,…………………..
Yang memberi persetujuan,

(………………………………………….)