INVENTARISASI DOKUMEN AKREDITASI POKJA

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

NO

MATERI

EP SKP I
Identifikasi pasien menggunakan dua identitas dan
1
2
3
4
5

tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi

pasien
Identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah,
atau produk darah
Identifikasi pasien sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
Identifikasi pasien sebelum pemberian pengobatan
dan tindakan/prosedur
Pembuatan dan sosialisasi kebijakan atau SOP
tentang pelaksanaan identifikasi pasien

EP SKP II
Pencatatan secara lengkap perintah lisan (atau
6
7

8
9

melalui telepon) dan hasil pemeriksaan oleh

penerima perintah atau hasil pemeriksaan
Pembacaan ulang secara lengkap perintah lisan
(atau melalui telepon) dan hasil pemeriksaan oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan dieja bila
obat yang diperintahkan termasuk golongan obat
NORUM/LASA
Konfirmasi perintah atau hasil pemeriksaan oleh
pemberi perintah atau pemeriksaan
Pembuatan dan sosialisasi kebijakan atau SOP
verifikasi terhadap akurasi komunikasi lisan (atau
melalui telepon)

EP SKP III
10 Pembuatan kebijakan atau SOP identifikasi, lokasi,

pelabelan, dan penyimpanan obat-obat yang perlu

diwaspadai

DOKUMMEN
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien
SPO pemasangan gelang identifikasi

Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi

dan edukasi yang efektif
SPO komunikasi via telp

Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat

yang high alert

KELENGKAPAN
ADA
TIDAK ADA

11

Sosialisasi dan implementasi kebijakan atau SOP

12

Inspeksi di unit pelayanan untuk memastikan tidak

adanya elektrolit konsentrat bila tidak dibutuhkan
secara klinis dan panduan agar tidak terjadi
pemberian secara tidak sengaja di area tersebut
Pelabelan elektrolit konsentrat secara jelas dan
penyimpanan di area yang dibatasi ketat

13

EP SKP IV
14 Pembuatan tanda identifikasi yang jelas dan
15
16
17

melibatkan pasien dalam proses penandaan lokasi

operasi
Penyusunan checklist untuk verifikasi preoperasi
tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien, tepat
dokumen, dan ketersediaan serta ketepatan alat
Penerapan dan pencatatan prosedur time-out
sebelum dimulainya tindakan pembedahan
Pembuatan kebijakan atau SOP untuk proses di atas
(termasuk prosedur tindakan medis dan dental)

EP SKP V
18 Adaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
19
20

sudah diterima secara umum (misalnya WHO Patient

Safety)
Penerapan program hand hygiene secara efektif
Pembuatan kebijakan untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
secara berkelanjutan

EP SKP IV
21 Penerapan asesmen awal pasien risiko jatuh dan
22
23
24
25

asesmen ulang pada pasien bila ada perubahan

kondisi atau pengobatan
Penerapan langkah-langkah pencegahan dan
pengamanan bagi pasien yang dianggap berisiko
Monitor dan evaluasi berkala terhadap keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak
terkait
Pembuatan kebijakan atau SOP pasien jatuh

Daftar obat-obatan high alert

Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah

Check list

Kebijakan / Panduan/ Prosedur Hand hygiene

Kebijakan / Panduan/SPO asesmen risiko pasien jatuh

Kebijakan/Panduan/SPO manajemen risiko pasien
jatuh
SPO pemasangan gelang risiko jatuh