Standar PKP 1
O
Tersedia bukti petugas D Bukti petugas menjelaskan 10
menjelaskan tentang hak dan tentang hak dan kewajiban 5
kewajiban pasien beserta pasien beserta keluarganya 0
keluarganya (TT pasien/keluarga)
W Petugas pendaftaran
Pasien/keluarga
Pasien mengerti dan D Bukti pasien mengerti dan 10
memahami hak dan memahami hak dan 5
kewajibannya kewajibannya 0
W Pasien/keluarga
Ada pemenuhan hak W Petugas pendaftaran 10
pasien berkebutuhan khusus Staf di unit pelayanan 5
atau dalam kondisi khusus. (pemenuhan hak pasien 0
(W,O) berkebutuhan khusus
atau dalam kondisi
khusus)
W PJ keluhan pasien
Pasien/keluarga pasien
O
Ada dokumentasi D dokumentasi pengaduan dan 10
pengaduan dan tindak lanjut tindak lanjut yang telah 5
yang telah dilakukan dilakukan 0
W PJ pengaduan pasien
Pasien/keluarga pasien
Standar PKP 2
Klinik Melibatkan Pasien dan Keluarga Dalam Proses Asuhan
Dalam pendukung pemberian asuhan terintegrasi maka PPA melibatkan
pasien dan keluarga dalam proses asuhan pasien
EP PKP 2 Telusur Skor
Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan 10
persetujuan tindakan persetujuan tindakan 5
kedokteran (informed consent) kedokteran (informed 0
dan terdokumentasi di rekam consent) dan terdokumentasi
medik pasien di rekam medik pasien
W PPA
Pasien atau keluarga
Standar PKP 3
Penerimaan Pasien Klinik
Dalam Proses penerimaan pasien, klinik melakukan pendaftaran dan
skrining. Pendaftaran dan skrining bertujuan untuk mengetahui
kebutuhan pasien dan menilai kemampuan klinik dalam memberikan
pelayanan.
EP PKP 3 Telusur Skor
Ada prosedur D Prosedur/SOP pendaftaran 1
pendaftaran yang ditetapkan yang ditetapkan 0
5
0
Ada bukti pelaksanaan W Petugas pendaftaran 1
pendaftaran sesuai regulasi Pasien/keluarga 0
yang ditetapkan (tentang pelaksanaan 5
pendaftaran sesuai 0
prosedur/SOP)
O
Ada prosedur skrining D Dokumen prosedur skrining 1
yang ditetapkan 0
5
0
Ada bukti pelaksanaan W Petugas 1
skrining sesuai regulasi yang pendaftaran/security/nakes 0
ditetapkan tentang pelaksanaan skrining 5
sesuai prosedur/SOP 0
Standar PKP 4
Pengkajian Pasien
Proses pengkajian dilakukan secara komprehensif mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga.
EP PKP 4 Telusur Skor
Ada bukti dilakukan D bukti dilakukan kajian 10
kajian pasien oleh PPA dalam pasien oleh PPA dalam 5
penetapan diagnosis yang penetapan diagnosis yang 0
dituangkan ke dalam rekam dituangkan ke dalam rekam
medis medis
Standar PKP 5
Standar asuhan dan pelaksanaan
Pelaksanaan asuhan sesuai rencana asuhan. Rencana asuhan
menjelaskan asuhan dan pengobatan/Tindakan yang diberikan kepada
seorang pasien.
EP PKP 5 Telusur Skor
Ada bukti rencana D bukti rencana asuhan oleh 10
asuhan oleh PPA dan PPA dan terdokumentasi di 5
terdokumentasi di rekam medik rekam medik pasien 0
pasien
O observasi di rekam medis
Ada bukti pelaksanaan D bukti pelaksanaan asuhan 10
asuhan dan terdokumentasi di dan terdokumentasi di 5
rekam medik pasien rekam medik pasien 0
W Petugas gizi
Pasien dan/atau keluarga D Bukti edukasi kepada Pasien 10
diberi edukasi tentang dan/atau keluarga tentang 5
pembatasan diet pasien dan pembatasan diet pasien dan 0
keamanan atau kebersihan keamanan atau kebersihan
makanan makanan
W Petugas gizi
Pasien/keluarga
pasien
Standar PKP 6
Pelayanan Promotif dan Preventif
Klinik menyediakan pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif. Penyelenggaraan pelayanan promotif dan preventif di klinik
sesuai dengan kebutuhan pasien dan masyarakat serta mendukung
program prioritas nasional (PPN) maka dilakukan pemantauan secara
berkesinambungan.
EP PKP 6 Telusur Skor
Ada pelayanan promotif D Bukti pelayanan promotif 10
dan preventif yang dilakukan dan preventif yang dilakukan 5
secara berkala secara berkala 0
Standar PKP 7
Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko
Tinggi
Klinik menetapkan regulasi pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan
pelayanan risiko tinggi berdasarkan Panduan Praktik Klinis dan
peraturan perundang-undangan.
EP PKP 7 Telusur Skor
Ada pelayanan pasien D Bukti pelayanan pasien 10
risiko tinggi pada klinik risiko tinggi pada klinik 5
0
Pelayanan pasien resiko
tinggi antara lain antara lain
:
Pasien emergensi
Pasien dengan penyakit
menular
Pasien dialisis
Pasien dengan risiko
bunuh diri
Populasi pasien rentan,
lansia, anak-anak dan pasien
berisiko tindak kekerasan atau
ditelantarkan
Standar PKP 8
Pelayanan Anestesi dan Bedah
Pelayanan anestesi dan bedah dilaksanakan sesuai standar dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, sesuai dengan perencanaan dan
kajian secara komprehensif
EP PKP 8 Telusur Skor
Klinik menetapkan R prosedur pelayanan anestesi 10
prosedur pelayanan anestesi dan bedah 5
dan bedah sesuai kebutuhan. 0
Pelayanan anestesi dan D Bukti Pelayanan anestesi 10
bedah dilakukan oleh tenaga dan bedah dilakukan oleh 5
medis yang kompeten sesuai tenaga medis yang kompeten 0
dengan peraturan perundangan
yang berlaku. O
W Nakes
Jenis, dosis dan teknik D Bukti pencatatan jenis, dosis 10
anestesi dan pemantauan dan teknik anestesi dan 5
status fisiologi pasien selama pemantauan status fisiologi 0
pemberian anestesi oleh pasien selama pemberian
petugas dicatat dalam rekam anestesi oleh petugas dalam
medis pasien. rekam medis pasien
Ada bukti pelaksanaan D bukti pelaksanaan kajian pra 10
kajian pra bedah bedah 5
0
Ada bukti pelaksanaan D bukti pelaksanaan kajian pra 10
kajian pra anestesi anestesi 5
0
Ada bukti pemantauan D bukti pemantauan dan 10
dan evaluasi paska anestesi evaluasi paska anestesi dan 5
dan bedah bedah 0
Standar PKP 9
Pemulangan dan Tindak Lanjut Perawatan
Pemulangan dan tindak lanjut pasien bertujuan untuk kelangsungan
layanan dipandu oleh prosedur yang baku dan jelas. Rujukan
dilaksanakan apabila klinik tidak memiliki kompetensi penanganan yang
sesuai dengan kebutuhan pasien.
EP PKP 9 Telusur Skor
Dokter melaksanakan D Bukti pelaksanaan 10
pemulangan dan menyusun pemulangan dan menyusun 5
rencana tindak lanjut sesuai rencana tindak lanjut oleh 0
dengan rencana yang disusun dokter/DPJP sesuai dengan
dan kriteria pemulangan rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan
Ada bukti ringkasan D bukti ringkasan pulang 10
pulang pasien dalam rekam pasien dalam rekam medis 5
medis. 0
O observasi rekam medis
W DPJP
Ada bukti pemberian D bukti pemberian informasi 10
informasi kepada pasien saat kepada pasien saat pulang 5
pulang 0
W DPJP
Standar PKP 10
Pelayanan Rujukan
Pelayanan Rujukan dilaksanakan apabila klinik tidak memiliki kompetensi
penanganan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
EP PKP 10 Telusur Skor
Ada tata cara dan R Regulasi tata cara dan 10
prosedur rujukan pasien prosedur rujukan pasien 5
0
Klinik yang merujuk D Bukti kepastian bahwa 10
pasien memastikan bahwa fasyankes yang dituju dapat 5
fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan pasien 0
memenuhi kebutuhan pasien
W DPJP
Nakes klinis lain
Pasien/ keluarga D Bukti Pasien/ keluarga 10
memperoleh informasi rujukan memperoleh informasi 5
dan memberi persetujuan rujukan dan memberi 0
untuk dilakukan rujukan persetujuan untuk dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien
W DPJP
Perawat
Pasien/keluarga
pasien
Ada sarana transportasi W DPJP 10
rujukan yang memenuhi syarat Kepala ruangan rawat 5
(khusus klinik yang inap 0
menyelenggarakan pelayanan PJ ambulance
rawat inap) Tentang sarana transportasi
rujukan yang memenuhi
syarat
Standar PKP 11
Penyelenggaraan Rekam Medis
Klinik melakukan penyelenggaran pelayanan rekam medis sesuai dengan
peraturan perundang undangan. Rekam medis di klinik dipelihara dan
terdokumentasi dengan baik
EP PKP 11 Telusur Skor
Ada bukti D Bukti penyelenggaraan 10
penyelenggaraan rekam medis rekam medis 5
0
Rekam medis adalah berkas
yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Standar PKP 12
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. Klinik menetapkan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang
tersedia.
EP PKP 12 Telusur Skor
Ada penetapan jenis-jenis R Regulasi / penetapan jenis- 10
pelayanan laboratorium yang jenis pelayanan laboratorium 5
disediakan. yang disediakan. 0
Terdapat Penanggung D Penanggung Jawab 10
Jawab Laboratorium sesuai Laboratorium sesuai 5
perundang-undangan yang perundang-undangan yang 0
berlaku berlaku
Klinik menetapkan D Ketetapan rentang nilai 10
rentang nilai normal untuk normal untuk setiap jenis 5
setiap jenis pemeriksaan yang pemeriksaan yang 0
disediakan disediakan
Ada bukti reagensia D Bukti reagensia esensial dan 10
esensial dan bahan lain bahan lain tersedia sesuai 5
tersedia sesuai dengan jenis dengan jenis pelayanan yang 0
pelayanan yang ditetapkan, ditetapkan, pelabelan dan
pelabelan dan penyimpanannya penyimpanannya
W Petugas laboratorium
(AKML)
Ada bukti pelaksanaan D bukti pelaksanaan 10
Pemantapan Mutu Internal Pemantapan Mutu Internal 5
(PMI) dan Pemantapan Mutu (PMI) dan Pemantapan Mutu 0
Eksternal (PME) secara Eksternal (PME) secara
berkala berkala
O observasi
W Petugas laboratorium
(AKML)
Standar PKP 13
Pelayanan Radiologi diagnostik
Pelayanan radiologi diagnostic disediakan untuk memenuhi kebutuhan
pasien. Pelayanan radiodiagnostik dikelola sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan.
EP PKP 13 Telusur Skor
Klinik menerapkan R Prosedur pelayanan radio 1
prosedur pelayanan radio diagnostik diterapkan 0
diagnostik 5
0
Ada bukti pelayanan D Bukti pelayanan radiologi 1
radiologi sesuai prosedur yang sesuai prosedur yang ada 0
ada termasuk kepatuhan termasuk kepatuhan 5
terhadap manajemen keamanan terhadap manajemen 0
radiasi keamanan radiasi
Standar PKP 14
Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
EP PKP Telusur Skor
Tersedia bukti D Bukti pengelolaan dan 10
pengelolaan dan pelayanan pelayanan sediaan farmasi 5
sediaan farmasi BMHP dan alat BMHP dan alat kesehatan 0
kesehatan oleh tenaga oleh tenaga kefarmasian
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang- O Observasi pelayanan
undangan. kefarmasian
W Tenaga kefarmasian
(apoteker / TKK)
Tersedia daftar D daftar formularium obat 10
formularium obat klinik klinik 5
0
Ada kebijakan dan atau D Kebijakan dan atau prosedur 10
prosedur pengadaan obat pengadaan obat 5
sesuai dengan regulasi 0
Tersedia bukti dilakukan D Bukti dilakukan pengkajian 10
pengkajian resep dan resep dan pemberian obat 5
pemberian obat dengan benar dengan benar pada setiap 0
pada setiap pelayanan pelayanan pemberian obat.
pemberian obat.
O Observasi pelayanan
Pengkajian resep dilakukan kefarmasian
oleh tenaga kefarmasian,
meliputi: W Tenaga kefarmasian
pengkajian (apoteker / TKK)
administrative,
farmasetik dan
klinis.
Tersedia bukti pemberian D Bukti pemberian informasi 10
informasi obat dan konseling obat dan konseling oleh 5
oleh Apoteker. Apoteker 0
O Observasi
W Tenaga kefarmasian
(apoteker / TKK)
PPA lain
Tersedia bukti D Bukti penyimpanan dan 10
penyimpanan dan pelaporan pelaporan obat narkotika 5
obat narkotika serta serta psikotropika 0
psikotropika sesuai dengan
regulasi O Observasi
W Tenaga kefarmasian
(apoteker / TKK)
Tersedia bukti D bukti penyimpanan obat 10
penyimpanan obat termasuk termasuk obat high alert 5
obat high alert yang baik, benar yang baik, benar dan aman 0
dan aman sesuai regulasi sesuai regulasi
O observasi tempat
penyimpanan
W Tenaga kefarmasian
(apoteker / TKK)
Tersedia kebijakan dan R Kebijakan dan atau prosedur 10
atau prosedur penanganan obat penanganan obat 5
kadaluarsa/ rusak kadaluarsa/ rusak 0
D Bukti penanganan obat
kadaluarsa/ rusak
W Tenaga kefarmasian
(apoteker / TKK)
Terdapat pencatatan dan D Bukti pencatatan dan 10
pelaporan MESO/Monitoring pelaporan MESO/Monitoring 5
Efek Samping Obat Efek Samping Obat 0
W Tenaga kefarmasian
(apoteker / TKK)
Ada kebijakan dan atau R Kebijakan dan atau prosedur 10
prosedur pemantauan dan pemantauan dan pelaporan 5
pelaporan medication error medication error 0
W Tenaga kefarmasian
(apoteker / TKK)
Dalam hal klinik tidak D Bukti bahwa klinik hanya 10
memiliki apoteker, sebagai mengelola obat darurat 5
penanggung jawab pelayanan medis bila tidak memiliki 0
kefarmasian, ada bukti bahwa apoteker
klinik hanya mengelola obat
darurat medis sesuai peraturan O Observasi
perundang-undangan
W PJ Klinik