SKP 1

DATA DAN BUKTI DARING LURING

ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR D I D I O S
a. Rumah sakit telah Dokumen Regulasi tentang ✓
menetapkan regulasi terkait Sasaran Keselamatan
Sasaran keselamatan pasien Pasien:
meliputi poin 1 – 6 pada 1. Sasaran 1
gambaran umum.
mengidentifikasi pasien
dengan benar;
2. Sasaran 2 meningkatkan
komunikasi yang efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan
keamanan obat-obatan
yang harus diwaspadai
4. Sasaran 4 memastikan
sisi yang benar, prosedur
yang benar, pasien yang
benar
 pada pembedahan /
Tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi
risiko infeksi akibat
perawatan Kesehatan;
dan
6. Sasaran 6 mengurangi
risiko cedera pasien
akibat jatuh

b. Rumah sakit telah Observasi Identitas pasien ✓

menerapkan proses pada rekam medis Pasien
identifikasi pasien atau gelang identitas pasien
menggunakan minimal 2 atau bahan / alat lain sbg
(dua) identitas, dapat identitas pasien sesuai
memenuhi tujuan ketentuan rumah sakit
identifikasi pasien dan sesuai (cukup satu jenis media )
dengan ketentuan rumah
sakit.

c. Pasien telah diidentifikasi Interviu atau Observasi ✓ ✓

menggunakan minimal dua proses Identifkasi pasien
jenis identitas meliputi poin (menggunakan minimal dua
1) - 4) dalam maksud dan jenis identitas) dalam
tujuan. kegiatan:

a) Melakukan tindakan
intervensi/terapi
b) Melakukan tindakan
(misalnya memasang
jalur intravena atau
hemodialisis);
c) sebelum tindakan
diagnostik apa pun
d) menyajikan makanan
pasien
d. Rumah sakit memastikan Interviu staf atau observasi: ✓ ✓
pasien teridentifikasi dengan Proses Identifkasi pd situasi
tepat pada situasi khusus, khusus (pasien koma atau
dan penggunaan label pada bayi baru lahir yang
seperti tercantum dalam tidak segera diberi nama,
maksud dan tujuan. pada saat terjadi darurat
bencana atau situasi lain
sesuai ketentuan rumah
sakit)
SKP 2
DATA DAN BUKTI DARING LURING
ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR D I D I O S
1. Rumah sakit telah - Dokumen rekam medik ✓ ✓
menerapkan komunikasi bukti Penerapan
saat menerima instruksi komunikasi saat menerima
melalui telepon: menulis instruksi melalui telepon,
/menginput ke komputer – saat melaporkan kondisi
membacakan – konfirmasi pasien kepada DPJP
kembali” (writedown, read (menulis/menginput ke
back, confirmation dan SBAR komputer – membacakan
saat melaporkan kondisi – konfirmasi kembali)
pasien kepada DPJP serta di - Interviu/simulasi staff
dokumentasikan dalam
rekam medis.

2. Rumah sakit telah menerapkan - Dokumen rekam medis / ✓ ✓

komunikasi saat pelaporan Interviu : bukti
hasil kritis pemeriksaan Penerapan komunikasi
penunjang diagnostic melalui
melalui
telepon: menulis /menginput
telepon pelaporan hasil
ke komputer – membacakan
kritis pemeriksaan
– konfirmasi kembali”
penunjang diagnostic
(writedown, read back,
confirmation dan di
(menulis/menginput ke

dokumentasikan dalam rekam komputer – membacakan

medis. – konfirmasi kembali)
3. Rumah sakit telah Dokumen rumah sakit / ✓
menerapkan komunikasi Dokumen rekam medis :
saat serah terima sesuai Bukti Penerapan
dengan jenis serah terima komuniskasi saat serah
meliputi poin 1) - 3) dalam terima (antara PPA, antara
maksud dan tujuan. unit perawatan yang
berbeda di dalam rumah
sakit, dari ruang perawatan
pasien ke unit layanan
diagnostik )
 Elemen Penilaian dan Instrumen SKP 3

DATA DAN BUKTI DARING LURING

ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR D I D I O S
1. Rumah sakit menetapkan Dokumen Regulasi: Daftar ✓
daftar obat kewaspadaan obat high alert termasuk
tinggi (High Alert) termasuk obat LASA
obat Look -Alike Sound
Alike (LASA).

2. Rumah sakit menerapkan Observasi / Interviu : ✓ ✓

pengelolaan obat pengelolaan obat high alert
kewaspadaan tinggi (High termasuk obat LASA
Alert) termasuk obat Look (seragam di seluruh area
- Alike Sound Alike (LASA) rumah sakit)
secara seragam di seluruh
area rumah sakit untuk
mengurangi risiko dan
cedera

3. Rumah sakit mengevaluasi Dokumen Bukti : Daftar ✓ ✓

dan memperbaharui daftar obat high alert obat LASA
obat High-Alert dan obat yang telah dilakukan
Look -Alike Sound Alike evaluasi minimal 1 (satu)
(LASA) yang sekurang- tahun sekali atau
kurangnya 1 (satu) tahun diperbaharui berdasarkan
sekali berdasarkan laporan laporan insiden lokal,
insiden lokal, nasional dan nasional dan internasional.
internasional.
Elemen Penilaian dan Instrumen SKP 3.1

DATA DAN BUKTI DARING LURING

ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR D I D I O S
1. Rumah sakit menerapkan Observasi / Interviu : ✓ ✓
proses penyimpanan elektrolit penyimpanan elektrolit
konsentrat tertentu hanya di konsentrat (hanya di
Instalasi Farmasi, kecuali di
Instalasi Farmasi. dan di
unit pelayanan dengan
unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis untuk
pertimbangan klinis )
mengurangi risiko dan cedera
pada penggunaan elektrolit
konsentrat.

2. Penyimpanan elektrolit Dokumen Bukti / Interviu : ✓ ✓

konsentrat di luar Instalasi Ketentuan penyimpanan
Farmasi diperbolehkan elektrolit konsentrat diluar
hanya dalam untuk situasi Instalasi Farmasi
yang ditentukan sesuai
dalam maksud dan tujuan.

3. Rumah sakit menetapkan - Dokumen Regulasi: ✓ ✓

dan menerapkan protokol Protokol untuk koreksi

koreksi hipokalemia, hipokalemia, hiponatremia,

hiponatremia, hipofosfatemia.
- Interviu penerapan protokol
hipofosfatemia.

SKP 4

DATA DAN BUKTI DARING LURING

ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR D I D I O S
1. Rumah sakit telah Dokumen rekam medis : ✓ ✓
melaksanakan proses Proses verifikasi pra operasi
verifikasi pra operasi
dengan daftar tilik untuk
memastikan benar pasien,
benar tindakan dan benar
sisi.
2. Rumah sakit telah - Dokumen rekam medis : ✓ ✓
menetapkan dan proses penandaan sisi
menerapkan tanda yang operasi / tindakan invasif
seragam, mudah dikenali (dilakukan secara seragam
dan tidak bermakna ganda sesuai ketentuan rumah
untuk mengidentifikasi sisi sakit)
operasi atau tindakan - Interviu staff
invasif.

3. Rumah sakit telah - Dokumen rekam medis : ✓ ✓

menerapkan penandaan sisi mengecek Petugas yang
operasi atau tindakan invasif melakukan penandaan sisi
(site marking) dilakukan operasi atau tindakan
oleh dokter invasif (harus dokter
operator/dokter asisten operator/ dokter asisten
yang melakukan operasi yang melakukan operasi
atau tindakan invasif atau tindakan invasive
dengan melibatkan pasien - Interviu staf/pasien
bila memungkinkan.
4. Rumah sakit telah - Dokumen rekam medis : ✓ ✓
menerapkan proses Time- Proses time out
Out menggunakan “surgical (menggunakan surgical
check list” (Surgical Safety safety checklist).
Checklist dari WHO terkini - Observasi pelaksanaan
pada tindakan operasi Surgical Safety Checklist
termasuk tindakan medis (SSC)
invasif.
 Elemen Penilaian dan Instrumen SKP 5

DATA DAN BUKTI DARING LURING

ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR D I D I O S
1. Rumah sakit telah Observasi dan simulasi : ✓ ✓ ✓
menerapkan kebersihan Penerapan kebersihan
tangan (hand hygiene) yang tangan
mengacu pada standar
WHO terkini.

2. Terdapat proses evaluasi Dokumentasi : Laporan ✓

terhadap pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
program kebersihan tangan program kebersihan tangan
di rumah sakit serta upaya serta upaya tindak lanjut
perbaikan yang dilakukan
untuk meningkatkan
pelaksanaan program.
 Elemen Penilaian dan Instrumen SKP 6

DATA DAN BUKTI DARING LURING

ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR D I D I O S
1. Rumah sakit telah Observasi atau Interviu atau ✓ ✓
melaksanakan skrining melihat rekam medik:
pasien rawat jalan pada proses skrining jatuh di
kondisi, diagnosis, situasi Rawat jalan
atau lokasi yang dapat
menyebabkan pasien
berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat
bantu/metode skrining yang
ditetapkan rumah sakit

2. Tindakan dan/atau Dokumen rekam medik : ✓ ✓

intervensi dilakukan untuk Tindak lanjut hasil Skrining
mengurangi risiko jatuh risiko jatuh di rawat jalan
pada pasien jika hasil
skrining menunjukkan
adanya risiko jatuh dan hasil
skrining serta intervensi
didokumentasikan.

Elemen Penilaian dan Instrumen SKP 6.1

DATA DAN BUKTI DARING LURING
ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR D I D I O S
1. Rumah sakit telah Dokumen rekam medis : ✓
melakukan pengkajian risiko hasil Pengkajian awal Risiko
jatuh untuk semua pasien jatuh pasien rawat Inap
rawat inap baik dewasa (sesuai ketentuan rumah
maupun anak menggunakan sakit)
metode pengkajian yang
baku sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
2. Rumah sakit telah Dokumen rekam medis : ✓ ✓
melaksanakan pengkajian hasil pengkajian ulang
ulang risiko jatuh pada risiko jatuh di Rawat Inap
pasien rawat inap karena sesuai tingkat risiko /
adanya perubahan kondisi, kondisi
atau memang sudah
mempunyai risiko jatuh dari
hasil pengkajian.

3. Tindakan dan/atau Dokumen rekam medik / ✓ ✓

intervensi untuk Observasi : pengelolaan
mengurangi risiko jatuh pasien risiko jatuh
pada pasien rawat inap telah
dilakukan dan
didokumentasikan.