20
15 15 15
8
7
4 4
3
0 0
Panduan kolaboratif
Sistem label warna
Sistem pengelolaan pemasangan CDL Inovasi serah terima
pada pasien dengan
transfusi masif (IPD, Anak, Anestesi, pasien
multiple infus
dan Bedah Syaraf)
Pengelolaan Indikator
FOCUS-PDSA
Model Peningkatan Mutu untuk Identifikasi dan Penyelesaian Masalah atau Proses
RCA untuk apa saja? Fase FOCUS
Membantu dalam mengerucutkan masalah hingga ke pemilihan intervensi yang paling tepat sasaran
FOCUS PDSA
F Find Cari proses yang perlu perbaikan. Jika didapatkan lebih dari satu, maka tentukan prioritas
masalah.
O Organize Kumpulkan orang-orang yang betul-betul memahami masalah tersebut.
C Clarify Cari data dasar terkait permasalahan tersebut dan yang seharusnya seperti apa.
Fase PDSA
Empat Langkah Iteratif dalam Impelementasi intervensi hingga evaluasi hasil secara terukur
P Plan Sampaikan Latar Belakang dan Garis besar rencana intervensi/ Upaya perbaikan serta
target terukur yang ingin dicapai.
D Do Lakukan perencanaan rinci dengan 5W,1H
A Act Tarik kesimpulan apakah intervensi ini berhasil atau butuh modifikasi dan butuh
pengulangan.
RCA untuk apa saja?
Lain-lain….
1. Kejadian kejutan
2. Kegagalan proses
3. Kerusakan atau kehilangan aset (termasuk SDM, obat)
4. Penghentian produksi
5. Ketidakpuasan konsumer
Kali ini… kita berfokus
pada RCA Insiden
Tugas pertama kita…
Hal-hal yang Mungkin Terjadi di Sekitar Kita
Tindakan/operasi
• Prosedur penempatan implant dan prosthesis yang berbeda dari prosedur yang telah direncanakan
• Tindakan dilakukan pada orang yang salah
• Salah sisi operasi
• Salah posisi NGT atau alat makan lainnya
• Tertinggalnya alat-alat medis/benda asing saat tindakan/operasi
Pemberian obat/oksigen/produk darah
• Salah rute pemberian obat
• Kesalahan posisi selang oksigen
• Pemberian obat pada pasien alergi
• Incompatible transfusi dan transplantasi (stem cell)
• Pemberian dosis berlebihan – insulin, methotrexate (untuk obat non-kanker), midazolam
• Kesalahan pengelolaan elektrolit pekat
Umum
• Jatuh
• Pasien jatuh karena kondisi jendela yang tidak aman
• Cedera leher dan dada terkait tempat tidur
• Kesalahan posisi NGT dan ETT
• Scalding – luka bakar akibat tindakan medis
Mari melangkah…
Langkah-langkah:
• Mencari informasi awal – termasuk membaca rekam medis
• Identifikasi siapa saja yang perlu diundang terkait insiden
• Identifikasi Tim – ahli RCA, ahli keilmuan, manajemen, klinisi, unit kerja
Analisis informasi
Mari melangkah…
Analisis informasi
Mari melangkah…
Analisis informasi
Mari melangkah…
Area masuk
Jumlah pasien banyak
Ishikawa Ketidakpahaman
• Masalahpetugas yang
terjadi
melakukan penilaian
karena multifaktor
Fokus skrining
• Perlu kapasitas terkait metode, berpikir kritis, dan waktu yang
kebutuhan edukasi sistem pandemi
(Fishbone)
Laporan skrining
cukup untuk melakukannya
portal data
Pengumpulan sesuai proses
Pemetaan kronologi PasienIdentifikasi
meninggal di ruang
Care
diterima bisnis
dan informasi kejadian Management Problem
tunggu
Kebijakan Kemkes yang Jumlah pasien banyak
sulit merekrut SDM baru
Belum ada prioritas waktu
untuk pelatihan screening by
watch
Pengkajian awal
keperawatan Analisis informasi
Kategori Akar Masalah
Ketersediaan
Kepatuhan Kebutuhan sistem
fasilitas (alat medis
melaksanakan dan dokumen
dan sarana-
prosedur regulasi
prasarana)
Rekomendasi dan
Analisis informasi
rencana tindak lanjut
Tindak Lanjut
Tindak Lanjut
Tindak Lanjut
Rekomendasi dan
Pelaporan Analisis informasi
rencana tindak lanjut
Pelaporan ke Direksi dan Dewas
1. Semua sentinel
Rekomendasi dan
Pemantauan Pelaporan Analisis informasi
rencana tindak lanjut
Salah atau kurang mengundang
Pengalaman kami
Diwakilkan
melakukan RCA
Berulang agregasi dan reagregasi RCA
Semua yang terlibat pada kejadian harus terlibat juga dalam proses analisis Mencegah rekaan atau
spekulasi menyamarkan fakta
21 Langkah RCA
LANGKAH 1 & 2: IDENTIFIKASI
INSIDEN & TIM
1: Menyusun tim 12: Eksplorasi strategi menurunkan
2: Tetapkan masalah risiko
LANGKAH 3: MENGUMPULKAN
3: Pelajari masalah 13: Formulatasikan aksi perbaikan
DATA & INFORMASI
4: Tentukan apa yang terjadi 14: Evaluasi aksi perbaikan yang
diusulkan LANGKAH 4: PEMETAAN
5: Identifikasi faktor yang berkontribusi
15: Desain perbaikan KEJADIAN
pada proses
16: Pastikan penerimaan rencana aksi
6: Identifikasi faktor kontribusi lainnya
17: Implementasikan rencana LANGKAH 5: IDENTIFIKASI
7: Pengukuran – Kumpulkan dan nilai
perbaikan CMP/PE/CE
data yang merupakan sebab terdekat LANGKAH 6: ANALISIS
18: Kembangkan alat ukur efektivitas
atau dasar INFORMASI
dan keberhasilan rencana perbaikan
8: Desain dan implementasikan
perubahan segera 19: Evaluasi implementasi upaya
perbaikan LANGKAH 7: FORMULIR
9: Identifikasi system mana yang REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
terlibat – akar masalah 20: Ambil aksi tambahan
10: Pendekkan daftar akar masalah 21: Komunikasikan hasil LANGKAH 8: PELAPORAN DAN
11: Konfirmasi akar masalah dan DISEMINASI
pertimbangkan hubungan satu sama Joint Commission International, Root Cause Analysis in
lain Health Care: Tools and Techniques, 4th Edition, Illinois, 2010
Manusia rentan mengalami
kesalahan manusia dan
manusia lain sumber
pengetahuan dan solusi untuk
mencegah kesalahan
(Prof Utari)
hervita94@yahoo.com
08567942962