Belajar dari Si Jenius…

Perlu waktu untuk mencari

akar masalah terdalam yang
mengantar pada masalah
sesungguhnya
Belajar dari Si Jenius…

Akar masalah akan membantu kita

menemukan cara berpikir, bersikap,
dan berperilaku yang baru
 Bila demikian, maka RCA
adalah keterampilan dasar
Tools RCA…

Keterampilan untuk mencari alasan di balik sebuah kondisi

Pengetahuan tentang apa yang terjadi – termasuk prosedur

Berpikir kritis untuk dapat menemukan kesenjangan

Kreativitas untuk menemukan jalan keluar

Waktu dan kesediaan untuk melaksanakan RCA

Sentinel dan Root Cause Analysis (RCA)
Dr. dr. Hervita Diatri, SpKJ(K)
Sentinel… bencana keselamatan pasien…
tidak membuat bencana baru…
Kehilangan RASA PERCAYA
Insiden sentinel dan KTD merah….
 Perubahan kami karena RCA…

Panduan kolaboratif
Sistem label warna
Sistem pengelolaan pemasangan CDL Inovasi serah terima
transfusi masif Mengidentifikasi yang tidak aman pada pasien dengan
kondisi atau perilakupasien
(IPD, Anak, Anestesi,
multiple infus
dan Bedah Syaraf)

Kebutuhan perubahan di organisasi

Perubahan Perluasan Cakupan

Perubahan regulasi
Perubahan level kompetensi Kerja Tim Geriatri
Memberikan umpan balikpemasangan
yang konstrutif
dan
supervisi PPDS pemasangan dan Terpadu -
pelepasan CDL
pelepasan CDL Pembedahan

Mendorong pelaksanaan best practices

Pengembangan Kebijakan dan

Menurunkan
Sistem Manajemen
Pediatric Airway
risiko pengelolaan
prosedur insiden di masa depan
tenaga relawan
Dll…
Mengutamakan keselamatan bagi semua
Apakah RCA hanya terkait
dengan insiden?
RCA untuk apa saja?

Pengelolaan Indikator
 FOCUS-PDSA

RCA untuk apa saja? Model Peningkatan Mutu untuk Identifikasi dan Penyelesaian Masalah atau Proses
Fase FOCUS
Membantu dalam mengerucutkan masalah hingga ke pemilihan intervensi yang paling tepat sasaran

F Find Cari proses yang perlu perbaikan. Jika didapatkan lebih dari satu, maka tentukan prioritas
FOCUS PDSA masalah.
O Organize Kumpulkan orang-orang yang betul-betul memahami masalah tersebut.

C Clarify Cari data dasar terkait permasalahan tersebut dan yang seharusnya seperti apa.

U Understand Cari akar masalah dan kemungkinan intervensi yang sesuai.

S Select Pilih proses perbaikan yang paling potensial.

Fase PDSA
Empat Langkah Iteratif dalam Impelementasi intervensi hingga evaluasi hasil secara terukur
P Plan Sampaikan Latar Belakang dan Garis besar rencana intervensi/ Upaya perbaikan serta
target terukur yang ingin dicapai.
D Do Lakukan perencanaan rinci dengan 5W,1H

S Study Pelajari dan analisis hasil yang didapatkan.

A Act Tarik kesimpulan apakah intervensi ini berhasil atau butuh modifikasi dan butuh
pengulangan.
RCA untuk apa saja?

Peta Risiko dan Tindak Lanjutnya

RCA untuk apa saja?

Peta Risiko dan Tindak Lanjutnya

RCA untuk apa saja?

Lain-lain….

1. Kejadian kejutan
2. Kegagalan proses
3. Kerusakan atau kehilangan aset (termasuk SDM, obat)
4. Penghentian produksi
5. Ketidakpuasan konsumer
Kali ini… kita berfokus pada RCA
Insiden - Sentinel
Definisi Kejadian Sentinel – STARKES PMKP 8
Insiden - kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang
mendasarinya yang terjadi pada pasien

Cedera permanen – Cedera sementara

Kematian
irreversible derajat berat

Bunuh diri – 72 jam Penculikan Pergi atau pulang tanpa ijin Kekerasan, pemerkosaan,
pulang pasien (kabur) pembunuhan

Kebakaran, lidah api, atau asap, uap
panas, atau pijaran
Tindakan radiologi
Tindakan salah pasien, salah
berkepanjangan, dosis
lokasi, salah prosedur
tinggi

Kematian bayi Reaksi transfusi

Salah
cukup bulan hemolitik atau Tertinggal benda Morbiditas ibu
memulangkan
atau ibu hyperbilirubinemia berat asing derajat berat
bayi
intrapartum pada neonatus
Tugas pertama kita…
Hal-hal yang Mungkin Terjadi di Sekitar Kita
Tindakan/operasi
• Prosedur penempatan implan dan prosthesis yang berbeda dari prosedur yang telah direncanakan
• Tindakan dilakukan pada orang yang salah
• Salah sisi operasi
• Salah posisi NGT atau alat makan lainnya
• Tertinggalnya alat-alat medis/benda asing saat tindakan/operasi
Pemberian obat/oksigen/produk darah
• Salah rute pemberian obat
• Kesalahan posisi selang oksigen
• Pemberian obat pada pasien alergi
• Inkompatible transfusi dan transplantasi (stem cell)
• Pemberian dosis berlebihan – insulin, methotrexate (untuk obat non-kanker), midazolam
• Kesalahan pengelolaan elektrolit pekat
Umum
• Jatuh
• Pasien jatuh karena kondisi jendela yang tidak aman
• Cedera leher dan dada terkait tempat tidur
• Kesalahan posisi NGT dan ETT
• Scalding – luka bakar akibat tindakan medis
Tugas PMKP 8 ME 1
 Mari melangkah…

Siapa Tim:
• Manajerial dan klinisi
• Tahu masalah
Laporan • Tahu sistem
diterima • Pelaku perubahan

PMKP 8 ME 2 -
Done
 Mari melangkah…

Laporan
Judul insiden:
diterima Pasien anak mengalami ekstravasasi saat operasi transplantasi hati

Langkah-langkah:
• Mencari informasi awal – termasuk membaca rekam medis
• Identifikasi siapa saja yang perlu diundang terkait insiden
• Identifikasi Tim – ahli RCA, ahli keilmuan, manajemen, klinisi, unit kerja

Tanggal kejadian disadari dan dilaporkan

 Mari melangkah… Data observasi:
Toilet IGD: Lantai toilet licin dan tidak rata, nurse call rusak dan posisi sulit dijangkau, pintu
mengarah ke dalam sehingga sulit membuka bila posisi pasien menghalangi pintu

Data kronologis melalui wawancara dan penelusuran rekam medis:

Laporan Pengumpulan data

diterima dan informasi
Data penelusuran kebijakan, pedoman, SPO, panduan, alur, dll
 Mari melangkah…
Pasien datang

Laporan Pengumpulan data Pemetaan kronologi

Proses perawatan berdasarkan perjalanan waktu
diterima dan informasi kejadian

Kronologis kondisi akhir pasien

 Mari melangkah…

No. CMP. Metode

1. Dokter yang meresepkan alat CVC adalah dokter Analisis perubahan
utama kasus pasien (bukan dokter yang akan
Laporan melaksanakan
Pengumpulantindakan)
data Pemetaan kronologi Identifikasi Care
diterima 2. dan informasi
Proses penyiapan obat berjarak + 4kejadian
jam sejak Management Problem
Analisis perubahan
peresepan
 Mari melangkah…

• Mencari akar masalah secara mendalam → dasar

5 Whys
Laporan
dari teknik lainnya
• Masalah: kadang tidak sampai 5 akar
Pengumpulan data Pemetaan kronologi Identifikasi Care
diterima dan informasi kejadian Management Problem

Analisis informasi
 Mari melangkah…

• Mencari akar masalah mengapa sesuatu yang tadinya berjalan

Analisis dengan baik mengalami perubahan dan mengakibatkan
dampak
Laporan • Evaluasi
Pengumpulan data terhadap kegagalan
Pemetaan sebuah perencanaan
kronologi Identifikasi Care
perubahan
diterima • Masalah: kadang tidak
dan informasi diketahui sistemManagement
kejadian
(banyak hidup dalam “kebiasaan”)
yang telah ditetapkan
Problem

Analisis informasi
 Mari melangkah…

• Percaya bahwa sistem terdiri dari beberapa titik proses → penapisan

risiko/kegagalan (penghalang)
Analisis
Laporan
• Mengapa penghalang tidak berjalan seperti yang diharapkan → gagal?
Pengumpulan data Pemetaan kronologi
• Bagaimana pencegahan agar penghalang berhasil
Identifikasi Care
Penghalang
diterima dan informasi kejadian
• Data sering tidak diketahui Management
(risiko asumsi); akar Problem
masalah masih
menggantung; seperti mencari kesalahan → stres pada staf → risiko
blamming

Analisis informasi
 Mari melangkah…

Ishikawa • Masalah terjadi karena multifaktor

• Perlu kapasitas terkait metode, berpikir kritis, dan waktu yang
(Fishbone)
Laporan
cukup untuk melakukannya
Pengumpulan data Identifikasi Care
diterima dan informasi Management Problem

Analisis informasi
Kategori Akar Masalah

Gagal sistem, desain buruk,

Teknis
kerusakan, ketersediaan

Gagal kontrol, tidak ada transfer of

knowledge, tidak ada
Organisasi protokol/prosedur, pengambilan
keputusan yang kurang tepat, budaya
organisasi, pengelolaan sumber daya
Kategori Akar Masalah

Petugas: Kelalaian, tidak kompeten

(pengetahuan dan keterampilan),
kontrak, gagal koordinasi, tidak ada
Manusia verifikasi, salah protocol, gagal
pemantauan, perlambatan gerak

Pasien: kondisi pasien, penyakit

langka
Akar masalah sentinel dan KTD merah kami…

Ketersediaan
Kepatuhan Kebutuhan sistem
fasilitas (alat medis
melaksanakan dan dokumen
dan sarana-
prosedur regulasi
prasarana)

Kapasitas petugas Supervisi peserta

Kebutuhan tenaga
kesehatan didik

Lebih banyak tidak Berhubungan dengan

terkait individu Komunikasi antar tugas rutin yang
secara spesifik petugas terlambat kita
identifikasi manfaatnya
 Mari melangkah…

Laporan Pengumpulan data Pemetaan kronologi Identifikasi Care

diterima dan informasi kejadian Management Problem

Tindakan Penanggung Waktu Bukti

Akar masalah Rekomendasi
Perbaikan Jawab Penyelesaian penyelesaian

Rekomendasi dan
Analisis informasi
rencana tindak lanjut
Tindak Lanjut

Contoh:
Proses transfer pasien dari IGD ke ruang rawat
inap menggunakan ambulans

Contoh:
Mengubah arsitektur di ruang rawat inap untuk
memperkecil risiko penularan

Contoh:
Kebijakan pemeriksaan swab PCR (di poli/IGD)
untuk mencegah risiko penularan COVID-19 di
bangsal rawat inap
Tindak Lanjut

Contoh:
Penggunaan rompi petugas pembagi obat

Contoh:
Penggunaan checklist untuk tugas perawat

Contoh:
Dokumentasi sebagai alat komunikasi
Tindak Lanjut

Contoh:
Sistem pengingat, double check, sosialisasi

Calon PDSA dan FMEA

 Mari melangkah…

Laporan Pengumpulan data Pemetaan kronologi Identifikasi Care

diterima dan informasi kejadian Management Problem

Rekomendasi dan
Pelaporan Analisis informasi
rencana tindak lanjut
 Pelaporan ke Direksi dan Dewas

1. Semua sentinel

2. Akar masalah berulang

3. Akar masalah baru – berpotensi akan berulang

Diseminasi
4. Perlu eksekusi segera – investasi sumber daya

5. Melibatkan kolaborasi lintas unit/direktorat

6. Melibatkan stakeholders eksternal

 Mari melangkah…

Laporan Pengumpulan data Pemetaan kronologi Identifikasi Care

• Masuk dalam koridor 45
diterima hari
dan → pencegahan terjadikejadian
informasi lagi Management Problem
• Dipahami oleh mereka yang menjadi penanggung jawab → pelaksanaan tepat
• Tindakan yang diusulkan sesuai dengan yang dilaksanakan → dapat dibuktikan
• Tindakan sewaktu vs terus menerus

Rekomendasi dan
Pemantauan Pelaporan Analisis informasi
rencana tindak lanjut
Pengalaman kami Salah atau kurang mengundang

melakukan RCA Diwakilkan

Terlalu umum (asumsi) → jump to conclusion

Tindak lanjut melebihi waktu → tergantung pihak lain

Kedewasaan organisasi - dianggap tindak lanjut → insidentil

Salah menunjuk PIC → tidak mengenal dan perubahan

tupoksi

Tidak didiseminasikan → untuk pembelajaran yang lain

RCA?
Sebuah metode penyelesaian masalah yang digunakan untuk
mengidentifikasi akar masalah dari kesalahan atau masalah, mencegah
kejadian berulang → menjadi pembelajaran yang bermanfaat bagi semua

Reporting and Learning

SEGERA sesudah kejadian terjadi → mencegah detil penting hilang

Semua yang terlibat pada kejadian harus terlibat juga dalam proses analisis → Mencegah
rekaan atau spekulasi → menyamarkan fakta
 Manusia rentan mengalami
kesalahan → manusia dan
manusia lain sumber
pengetahuan dan solusi untuk
mencegah kesalahan
(Prof Utari)

hervita94@yahoo.com
08567942962