Root Cause Analysis (RCA)

Dari persyaratan administrasi menjadi sumber informasi dan inovasi

Dr. dr. Hervita Diatri, SpKJ(K)

Bukan janji…tapi bukti…
Insiden sentinel dan KTD merah….
 Perubahan kami karena RCA…

Panduan kolaboratif
Sistem label warna
Sistem pengelolaan pemasangan CDL Inovasi serah terima
pada pasien dengan
transfusi masif (IPD, Anak, Anestesi, pasien
multiple infus
dan Bedah Syaraf)

Perubahan Perluasan Cakupan

Perubahan regulasi
Perubahan level kompetensi Kerja Tim Geriatri
pemasangan dan
supervise PPDS pemasangan dan Terpadu -
pelepasan CDL
pelepasan CDL Pembedahan

Pengembangan Kebijakan dan

Sistem Manajemen
Pediatric Airway
prosedur pengelolaan
tenaga relawan
Dll…
Apakah RCA hanya terkait
dengan insiden?
RCA untuk apa saja?

Pengelolaan Indikator
 FOCUS-PDSA

RCA untuk apa saja? Model Peningkatan Mutu untuk Identifikasi dan Penyelesaian Masalah atau Proses
Fase FOCUS
Membantu dalam mengerucutkan masalah hingga ke pemilihan intervensi yang paling tepat sasaran

F Find Cari proses yang perlu perbaikan. Jika didapatkan lebih dari satu, maka tentukan prioritas
FOCUS PDSA masalah.
O Organize Kumpulkan orang-orang yang betul-betul memahami masalah tersebut.

C Clarify Cari data dasar terkait permasalahan tersebut dan yang seharusnya seperti apa.

U Understand Cari akar masalah dan kemungkinan intervensi yang sesuai.

S Select Pilih proses perbaikan yang paling potensial.

Fase PDSA
Empat Langkah Iteratif dalam Impelementasi intervensi hingga evaluasi hasil secara terukur
P Plan Sampaikan Latar Belakang dan Garis besar rencana intervensi/ Upaya perbaikan serta
target terukur yang ingin dicapai.
D Do Lakukan perencanaan rinci dengan 5W,1H

S Study Pelajari dan analisis hasil yang didapatkan.

A Act Tarik kesimpulan apakah intervensi ini berhasil atau butuh modifikasi dan butuh
pengulangan.
RCA untuk apa saja?

Peta Risiko dan Tindak Lanjutnya

RCA untuk apa saja?

Peta Risiko dan Tindak Lanjutnya

RCA untuk apa saja?

Lain-lain….

1. Kejadian kejutan
2. Kegagalan proses
3. Kerusakan atau kehilangan aset (termasuk SDM, obat)
4. Penghentian produksi
5. Ketidakpuasan konsumer
Kali ini… kita berfokus
pada RCA Insiden
Tugas pertama kita…
Hal-hal yang Mungkin Terjadi di Sekitar Kita
Tindakan/operasi
• Prosedur penempatan implant dan prosthesis yang berbeda dari prosedur yang telah direncanakan
• Tindakan dilakukan pada orang yang salah
• Salah sisi operasi
• Salah posisi NGT atau alat makan lainnya
• Tertinggalnya alat-alat medis/benda asing saat tindakan/operasi
Pemberian obat/oksigen/produk darah
• Salah rute pemberian obat
• Kesalahan posisi selang oksigen
• Pemberian obat pada pasien alergi
• Incompatible transfusi dan transplantasi (stem cell)
• Pemberian dosis berlebihan – insulin, methotrexate (untuk obat non-kanker), midazolam
• Kesalahan pengelolaan elektrolit pekat
Umum
• Jatuh
• Pasien jatuh karena kondisi jendela yang tidak aman
• Cedera leher dan dada terkait tempat tidur
• Kesalahan posisi NGT dan ETT
• Scalding – luka bakar akibat tindakan medis
 Mari melangkah…

Laporan
Judul insiden:
diterima Pasien anak mengalami ekstravasasi saat operasi transplantasi hati

Langkah-langkah:
• Mencari informasi awal – termasuk membaca rekam medis
• Identifikasi siapa saja yang perlu diundang terkait insiden
• Identifikasi Tim – ahli RCA, ahli keilmuan, manajemen, klinisi, unit kerja

Tanggal kejadian disadari dan dilaporkan

 Mari melangkah… Data observasi:
Toilet IGD: Lantai toilet licin dan tidak rata, nurse call rusak dan posisi sulit dijangkau, pintu
mengarah ke dalam sehingga sulit membuka bila posisi pasien menghalangi pintu

Data kronologis melalui wawancara dan penelusuran rekam medis:

Laporan Pengumpulan data

diterima dan informasi
 Mari melangkah…
Pasien datang

Laporan Pengumpulan data Pemetaan kronologi

Proses perawatan berdasarkan perjalanan waktu
diterima dan informasi kejadian

Kronologis kondisi akhir pasien

 Mari melangkah…

No. CMP. Metode

1. Dokter yang meresepkan alat CVC adalah dokter Analisis perubahan
utama kasus pasien
Laporan Pengumpulan data Pemetaan kronologi Identifikasi Care
diterima 2. dan informasi
Proses penyiapan obat berjarak + 4kejadian
jam sejak Management Problem
Analisis perubahan
peresepan

Mengapa analisis perubahan:

• Sistem sudah ada 🡪 SPO, praktik sudah dilaksanakan, SDM sudah mengetahui
• Terjadi perubahan
• Terjadi dampak dari perubahan tersebut
 Mari melangkah…

• Mencari akar masalah secara mendalam 🡪 dasar dari

5 Whys
Laporan
teknik lainnya
• Masalah: kadang tidak sampai 5 akar
Pengumpulan data Pemetaan kronologi Identifikasi Care
diterima dan informasi kejadian Management Problem

Analisis informasi
 Mari melangkah…

• Mencari akar masalah mengapa sesuatu yang tadinya berjalan

Analisis dengan baik mengalami perubahan dan mengakibatkan dampak
• Evaluasi terhadap kegagalan sebuah perencanaan
Laporan Pengumpulan data Pemetaan kronologi Identifikasi Care
perubahan
diterima
• Masalah: kadang tidak diketahui sistem yang telah ditetapkan
dan informasi kejadian
(banyak hidup dalam “kebiasaan”
Management Problem

Analisis informasi
 Mari melangkah…

• Percaya bahwa sistem terdiri dari beberapa titik proses 🡪 penapisan

risiko/kegagalan (penghalang)
Analisis
Laporan
• Mengapa penghalang tidak berjalan seperti yang diharapkan 🡪 gagal?
Pengumpulan data Pemetaan kronologi
• Bagaimana pencegahan agar penghalang berhasil
Identifikasi Care
Penghalang
diterima dan informasi kejadian Management Problem
• Data sering tidak diketahui (risiko asumsi); akar masalah masih
menggantung; seperti mencari kesalahan 🡪 stres pada staf 🡪 risiko
blamming

Analisis informasi
 Mari melangkah…
Area masuk
Jumlah pasien banyak
Ketidakpahaman petugas yang
Ishikawa • Masalah terjadi
melakukan penilaian
karena multifaktor
Fokus skrining
• Perlu kapasitas terkait metode, berpikirpandemi
kritis, dan waktu yang
kebutuhan edukasi sistem
(Fishbone)
Laporan skrining
cukup untuk melakukannya
portal
Pengumpulan datasesuai proses
Pemetaan kronologi PasienIdentifikasi
meninggal di ruang
Care
diterima bisnis
dan informasi kejadian Management Problem
tunggu
Kebijakan Kemkes yang Jumlah pasien banyak
sulit merekrut SDM baru
Belum ada prioritas waktu
untuk pelatihan screening by
watch

Pengkajian awal
keperawatan Analisis informasi
Kategori Akar Masalah

Gagal sistem, desain buruk,

Teknis
kerusakan, ketersediaan

Gagal kontrol, tidak ada transfer of

knowledge, tidak ada
Organisasi protokol/prosedur, pengambilan
keputusan yang kurang tepat, budaya
organisasi, pengelolaan sumber daya
Kategori Akar Masalah

Petugas: Kelalaian, tidak kompeten

(pengetahuan dan keterampilan),
kontrak, gagal koordinasi, tidak ada
Manusia verifikasi, salah protocol, gagal
pemantauan, perlambatan gerak

Pasien: kondisi pasien, penyakit

langka
Akar masalah sentinel dan KTD merah kami…

Ketersediaan
Kepatuhan Kebutuhan sistem
fasilitas (alat medis
melaksanakan dan dokumen
dan
prosedur regulasi
sarana-prasarana)

Kapasitas petugas Supervisi peserta

Kebutuhan tenaga
kesehatan didik

Lebih banyak tidak Berhubungan dengan

terkait individu Komunikasi antar tugas rutin yang
secara spesifik petugas terlambat kita
identifikasi manfaatnya
 Mari melangkah…

Laporan Pengumpulan data Pemetaan kronologi Identifikasi Care

diterima dan informasi kejadian Management Problem

Tindakan Penanggung Waktu Bukti

Akar masalah Rekomendasi
Perbaikan Jawab Penyelesaian penyelesaian

Rekomendasi dan
Analisis informasi
rencana tindak lanjut
Tindak Lanjut
Tindak Lanjut
Tindak Lanjut

Calon PDSA dan FMEA

 Mari melangkah…

Laporan Pengumpulan data Pemetaan kronologi Identifikasi Care

diterima dan informasi kejadian Management Problem

Rekomendasi dan
Pelaporan Analisis informasi
rencana tindak lanjut
 Pelaporan ke Direksi dan Dewas

1. Semua sentinel

2. Semua prioritas berdasarkan pareto

3. Semua insiden atau kondisi berulang

Diseminasi
4. Akar masalah baru – berpotensi akan berulang

5. Perlu eksekusi segera – investasi sumber daya

6. Melibatkan kolaborasi lintas unit/direktorat

7. Melibatkan stakeholders eksternal

 Mari melangkah…

Laporan Pengumpulan data Pemetaan kronologi Identifikasi Care

• Masuk dalam koridor 45dan
diterima hariinformasi
🡪 pencegahan terjadikejadian
lagi Management Problem
• Dipahami oleh mereka yang menjadi penanggung jawab 🡪 pelaksanaan tepat
• Tindakan yang diusulkan sesuai dengan yang dilaksanakan 🡪 dapat dibuktikan
• Tindakan sewaktu vs terus menerus

Rekomendasi dan
Pemantauan Pelaporan Analisis informasi
rencana tindak lanjut
 Salah atau kurang mengundang

Pengalaman kami
melakukan RCA Diwakilkan

Berulang 🡪 agregasi dan reagregasi RCA

Tindak lanjut melebihi waktu 🡪 tergantung pihak lain

Kedewasaan organisasi - dianggap tindak lanjut 🡪 insidentil

Salah menunjuk PIC 🡪 tidak mengenal dan perubahan tupoksi

Tidak didiseminasikan 🡪 untuk pembelajaran yang lain

RCA?
Sebuah metode penyelesaian masalah yang digunakan untuk
mengidentifikasi akar masalah dari kesalahan atau masalah, mencegah
kejadian berulang 🡪 menjadi pembelajaran yang bermanfaat bagi semua

Reporting and Learning

SEGERA sesudah kejadian terjadi 🡪 mencegah detil penting hilang

Semua yang terlibat pada kejadian harus terlibat juga dalam proses analisis 🡪
Mencegah rekaan atau spekulasi 🡪 menyamarkan fakta
21 Langkah RCA
1: Menyusun tim
2: Tetapkan masalah
3: Pelajari masalah
4: Tentukan apa yang terjadi
5: Identifikasi faktor yang
berkontribusi pada proses
6: Identifikasi faktor kontribusi
lainnya
7: Pengukuran – Kumpulkan dan
nilai data yang merupakan sebab
terdekat atau dasar
8: Desain dan implementasikan
perubahan segera
9: Identifikasi system mana yang
terlibat – akar masalah
10: Pendekkan daftar akar masalah
11: Konfirmasi akar masalah dan
pertimbangkan hubungan satu
LANGKAH 1 & 2: IDENTIFIKASI
INSIDEN & TIM
12: Eksplorasi strategi menurunkan
risiko LANGKAH 3: MENGUMPULKAN
13: Formulatasikan aksi perbaikan
DATA & INFORMASI
14: Evaluasi aksi perbaikan yang
diusulkan LANGKAH 4: PEMETAAN
15: Desain perbaikan KEJADIAN
16: Pastikan penerimaan rencana
aksi LANGKAH 5: IDENTIFIKASI
17: Implementasikan rencana CMP/PE/CE
perbaikan LANGKAH 6: ANALISIS
18: Kembangkan alat ukur INFORMASI
efektivitas dan keberhasilan
LANGKAH 7: FORMULIR
rencana perbaikan
REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
19: Evaluasi implementasi upaya
perbaikan
LANGKAH 8: PELAPORAN DAN
20: Ambil aksi tambahan
DISEMINASI
21: Komunikasikan hasil
Joint Commission International, Root Cause Analysis in
Health Care: Tools and Techniques, 4th Edition, Illinois, 2010
 Manusia rentan mengalami
kesalahan 🡪 manusia dan
manusia lain sumber
pengetahuan dan solusi untuk
mencegah kesalahan
(Prof Utari)

hervita94@yahoo.com
08567942962