Keselamatan pasien dan Root Cause Analysis

Hervita Diatri
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSCM
Salah mengelola insiden….
Tipe Error - NPSA
Tindakan
tidak aman

Tidak
Sengaja
sengaja

Pelanggaran Kesalahan Lapses Slips

Rutin, logis, Peraturan

Kegagalan Kegagalan
ceroboh, dan
memori konsentrasi
jahat pengetahuan
 Tantangan terbesar keselamatan pasien:
• 💊Medication errors
• 🏥Infeksi yang didapat di RS
• 😷Prosedur operasi/tindakan yang tidak aman
• 🧪Kesalahan dan keterlambatan diagnosis
• 💉Praktik injeksi dan intravena yang tidak aman
• 🆎 Praktik transfusi yang tidak aman
• ☢ Radiation errors
• 🧫 Sepsis
• 🦵 Sumbatan vena → pasien imobilisasi lama
 Tantangan terbesar keselamatan pasien:
• 💊Medication errors – 1 dari 7 pasien di layanan Kesehatan (AHRQ)

70 hari penerapan → TIDAK ada

penurunan kesalahan peresepan

E-prescribing

Setelah 12 bulan → menunjukkan

penurunan hingga 38%

Bahkan terjadi peningkatan 62% KTD

(RR 1,62)
Kesalahan dosis (2 kali lipat; 7 kejadian
dalam 100 resep), frekuensi, rute, duplikasi

Westbrook et al, 2022

 Tantangan terbesar keselamatan pasien:
• 🏥Infeksi yang didapat di RS
500.000 pasien 16 juta kematian pasien
mengalami infeksi di RS setiap tahun

Pittet, 2023
 Tantangan terbesar keselamatan pasien:
• 😷Prosedur operasi/tindakan yang tidak aman

Pemahaman dan kepatuhan prosedur

Subjective vs objective confidence

Outcome pada pasien – nilai terendah sign out

 Tantangan terbesar keselamatan pasien:
• 🧪Kesalahan dan Keterlambatan Diagnosis Berita bagus, sudah 3 bulan
Mereka mengatakan bahwa sekarang, dan dokter tidak
dokter akan menghubungi menghubungi saya. Artinya
bila hasil tes saya abnormal saya tidak memiliki kanker

Pittet, 2023
Tentang kita…

Just Culture

Rasa percaya

Keterbukaan
Refleksi untuk kita:
Apa yang Seorang Dokter (Tenaga
Kesehatan) Paling Takuti?
Fakta Tentang kita
 Apa yang Ditakuti...
Takut tidak dirawat dengan baik:
1. Biaya
2. “Overtreatment”
3. Komunikasi buruk
4. Kegagalan penggunaan teknologi dan alat kesehatan
5. Komplikasi pasca operasi - terinfeksi
6. Dokter “terlalu senior” atau “terlalu junior”
7. Dokter tidak terlatih – pergantian stase
8. Salah pemberian obat – obat “berbahaya”
9. Kesalahan kerja tenaga kesehatan – salah identifikasi, salah melakukan
tindakan
Seperti apa kita mau dikenal?
 Pelaporan insiden dan budaya…

Informed Reporting Flexible Learning Just

culture culture culture culture culture

• Diseminasi • Melaporkan • Akar masalah dan tindak • Terbuka

• Sosialisasi • Telusur/pemantauan lanjut • Adil dan pantas
• Edukasi internal – safety • PDSA & FMEA → SPO baru • Budaya belajar
patrol/ronde • Inovasi • Mengelola
→ percaya, keselamatan, audit • Data empirik – revisi perilaku terpikir
transparan, • Proaktif mencari → • Siklus mutu
komando → laporan kematian →
panduan tidak terkomunikasikan
Saat ini kita berfokus pada
RCA Insiden - Sentinel
 Mari melangkah…

Siapa Tim:
• Manajerial dan klinisi
• Tahu masalah
Laporan • Tahu sistem
diterima • Pelaku perubahan

PMKP 8 ME 2 -
Done
 Mari melangkah…

Laporan
Judul insiden:
diterima Pasien anak jatuh dari tempat tidur, kejang, hingga meninggal

Langkah-langkah:
• Mencari informasi awal – termasuk membaca rekam medis
• Identifikasi siapa saja yang perlu diundang terkait insiden
• Identifikasi Tim – ahli RCA, ahli keilmuan, manajemen, klinisi, unit kerja

Tanggal kejadian disadari dan dilaporkan

 Mari melangkah…
Data observasi:
Toilet IGD: Lantai toilet licin dan tidak rata, nurse call rusak dan posisi sulit dijangkau, pintu
mengarah ke dalam sehingga sulit membuka bila posisi pasien menghalangi pintu

Data kronologis melalui wawancara dan penelusuran rekam medis:

Laporan Pengumpulan data

diterima dan informasi
Data penelusuran kebijakan, pedoman, SPO, panduan, alur, dll
 Mari melangkah…
Pasien datang

Laporan Pengumpulan data Pemetaan kronologi

Proses perawatan berdasarkan perjalanan waktu
diterima dan informasi kejadian

Kronologis kondisi akhir pasien

 Mari melangkah…
No. CMP. Metode
1. Dokter yang meresepkan alat CVC adalah dokter Analisis perubahan
utama kasus pasien (bukan dokter yang akan
Laporan melaksanakan
Pengumpulantindakan)
data Pemetaan kronologi Identifikasi Care
diterima 2. dan informasi
Proses penyiapan obat berjarak + 4kejadian
jam sejak Management Problem
Analisis perubahan
peresepan
 Mari melangkah…

• Mencari akar masalah secara mendalam → dasar dari

5 Whys
Laporan
teknik lainnya
• Masalah: kadang tidak sampai 5 akar
Pengumpulan data Pemetaan kronologi Identifikasi Care
diterima dan informasi kejadian Management Problem

Analisis informasi
 Mari melangkah…

• Mencari akar masalah mengapa sesuatu yang tadinya berjalan

Analisis dengan baik mengalami perubahan dan mengakibatkan
dampak
Laporan • Evaluasi
Pengumpulan data terhadap kegagalan
Pemetaan sebuah perencanaan
kronologi Identifikasi Care
perubahan
diterima • Masalah: kadang tidak
dan informasi diketahui sistemManagement
kejadian
(banyak hidup dalam “kebiasaan”)
yang telah ditetapkan
Problem

Analisis informasi
 Mari melangkah…

• Percaya bahwa sistem terdiri dari beberapa titik proses → penapisan

risiko/kegagalan (penghalang)
Analisis • Mengapa penghalang tidak berjalan seperti yang diharapkan → gagal?
Laporan Pengumpulan data Pemetaan kronologi
• Bagaimana pencegahan agar penghalang berhasil
Identifikasi Care
Penghalang
diterima dan informasi kejadian
• Data sering tidak diketahui Management
(risiko asumsi); akar Problem
masalah masih
menggantung; seperti mencari kesalahan → stres pada staf → risiko
blamming

Analisis informasi
 Mari melangkah…

Ishikawa • Masalah terjadi karena multifaktor

• Perlu kapasitas terkait metode, berpikir kritis, dan waktu yang
(Fishbone)
Laporan
cukup untuk melakukannya
Pengumpulan data Identifikasi Care
diterima dan informasi Management Problem

Analisis informasi
 Mari melangkah…

• Setiap kejadian dalam mutu dan keselamatan

pasien selalu harus ada komponen aksi manusia
Laporan Pengumpulan data Pemetaan kronologi Identifikasi Care
Aksi
diterima
Kondisi • Suatu
dan informasi
kejadian yang
kejadian
tidak memiliki komponen
Management Problem
aksi manusia, disebut bencana alam (the act of
God)

Analisis informasi
Kategori Akar Masalah

Gagal sistem, desain

Teknis buruk, kerusakan,
ketersediaan

Gagal kontrol, tidak ada transfer of

knowledge, tidak ada protokol/prosedur,
Organisasi pengambilan keputusan yang kurang
tepat, budaya organisasi, pengelolaan
sumber daya
Kategori Akar Masalah

Petugas: Kelalaian, tidak

kompeten (pengetahuan dan
keterampilan), kontrak, gagal
koordinasi, tidak ada verifikasi,
Manusia salah protocol, gagal pemantauan,
perlambatan gerak

Pasien: kondisi pasien, penyakit

langka
 Mari melangkah…

Laporan Pengumpulan data Pemetaan kronologi Identifikasi Care

diterima dan informasi kejadian Management Problem

Tindakan Penanggung Waktu Bukti

Akar masalah Rekomendasi
Perbaikan Jawab Penyelesaian penyelesaian

Rekomendasi dan
rencana tindak Analisis informasi
lanjut
Tindak Lanjut

Contoh:
Proses transfer pasien dari IGD ke ruang rawat
inap menggunakan ambulans

Contoh:
Mengubah arsitektur di ruang rawat inap untuk
memperkecil risiko penularan

Contoh:
Kebijakan pemeriksaan swab PCR (di poli/IGD)
untuk mencegah risiko penularan COVID-19 di
bangsal rawat inap
Tindak Lanjut
Contoh:
Penggunaan rompi petugas pembagi obat

Contoh:
Penggunaan checklist untuk tugas perawat

Contoh:
Dokumentasi sebagai alat komunikasi
Tindak Lanjut

Contoh:
Sistem pengingat, double check, sosialisasi

Calon PDSA dan FMEA

 Mari melangkah…

Laporan Pengumpulan data Pemetaan kronologi Identifikasi Care

diterima dan informasi kejadian Management Problem

Rekomendasi dan
Pelaporan rencana tindak Analisis informasi
lanjut
 Pelaporan ke Direksi dan Dewas
1. Semua sentinel

2. Akar masalah berulang

3. Akar masalah baru – berpotensi akan berulang

4. Perlu eksekusi segera – investasi sumber daya

Diseminasi

5. Melibatkan kolaborasi lintas unit/direktorat

6. Melibatkan stakeholders eksternal

 Mari melangkah…

Laporan Pengumpulan data Pemetaan kronologi Identifikasi Care

• Masuk dalam koridor 45
diterima hari
dan → pencegahan terjadi
informasi lagi
kejadian Management Problem
• Dipahami oleh mereka yang menjadi penanggung jawab → pelaksanaan tepat
• Tindakan yang diusulkan sesuai dengan yang dilaksanakan → dapat dibuktikan
• Tindakan sewaktu vs terus menerus

Rekomendasi dan
Pemantauan Pelaporan rencana tindak Analisis informasi
lanjut
 RCA?

Sebuah metode penyelesaian masalah yang digunakan untuk

mengidentifikasi akar masalah dari kesalahan atau masalah, mencegah
kejadian berulang → menjadi pembelajaran yang bermanfaat bagi semua

Reporting and Learning

SEGERA sesudah kejadian terjadi → mencegah detil penting hilang

Semua yang terlibat pada kejadian harus terlibat juga dalam proses analisis →
Mencegah rekaan atau spekulasi → menyamarkan fakta
Manusia rentan mengalami kesalahan →
manusia dan manusia lain sumber
pengetahuan dan solusi untuk mencegah
kesalahan
(Prof Utari)

hervita94@yahoo.com
08567942962