Patient Safety

Puskesmas
Tjahjono Kuntjoro & Hanevi Djasri
PMPK FK-UGM

Kasus 1: Amputasi di Jawa Timur

Bagaimana Puskesmas
anda membuktikan bahwa:
Telah menyusun
prosedur baku untuk
sebuah tindakan
Telah memastikan
bahwa prosedur baku
tersebut sesuai dengan
bukti terkini?
Telah memastikan
bahwa prosedur baku
tersebut telah
dilaksanakan setiap
saat

Kasus 2: Polio Liar di Jawa Barat

Bagaimana Puskesmas anda
membuktikan bahwa:
Telah menyimpanan dan
mengirim vaksin dengan
baik
Telah mengumpulkan
sasaran imunisasi dengan
baik
Telah menyuntikan vaksin
dengan baik
Telah menjelaskan tentang
efek samping dengan baik
Mengurangi angka drop out
pemberian vaksin
berikutnya

Kasus 3: Penggunaan AB di
Puskesmas untuk ISPA

First do no harm = Patient Safety

Terminologi
Error:
Adalah kesalahan yang mengakibatkan
atau berpotensi menyebabkan cedera
kepada pasien karena kesalahan proses
yang dapat dicegah

Terminologi
Adverse event:
Atau KTD (Kejadian Tak Diharapkan)
adalah kejadian yang mengakibatkan
cedera yang tidak diharapkan karena
tindakan (commission) atau karena tidak
melakukan tindakan (ommission)
ketimbang karena underlaying
disease/kondisi pasien

Process of Care
(Tdk dpt dicegah)

Error
(Dapat dicegah)

Pasien Cedera

Pasien Tidak Cedera

Adverse Event

Near Miss
Karena:
Efek tidak timbul (Chance)
Dibatalkan (Prevention)
Diberi antinya (Mitigation)

Seberapa sering?
69% cedera diakibatkan oleh errors

Harvard Medical Practice Study

Reviewed medical charts of 30.121 patients admitted to 51
acute care hospitals in New York state in 1984

Seberapa sering?
Adverse event terjadi pada 16%
pendaftaran
14% mengakibatkan cacat tetap
5% mengakibatkan kematian
51% dapat dicegah
Australian study
Investigators reviewed the medical records of 14 179
admissions to 28 hospitals in New South Wales and
South Australia in 1995

Seberapa sering?
Error terjadi antara 2% s/d 88%
Indonesian Study
Dilakuan oleh PMPK FK-UGM tahun 1999 di Jawa Tengah
terhadap 15 rumah-sakit dan 11 Puskesmas

Seberapa sering?

Kenapa error terjadi?

Kita juga
manusia..punya
rasa punya hati

Setiap manusia
memiliki kemampuan
untuk melakukan
kesalahan
Kesehatan komplekls
dan tidak tentu
Pelayanan kesehatan
belum berusaha kuat
agar pelayanannya
aman

Faktor manusia
a. Active failures
Suatu tindakan yang dapat membahayakan pasien, atau
setiap bentuk tindakan medik yang langsung berisiko
untuk terjadinya efek samping:
action slips (mengambil syringe injeksi yang salah)
cognitive failures (lupa atau keliru membaca hasil)
violations (tindakan menyimpang dari prosedur standard
Berbeda dengan error, violations ini lebih berkaitan
dengan motivasi, moralitas, atau contoh yang buruk dari
staf senior)

Faktor sistem
b. Latent failure
Kesalahan terjadi akibat sistem yang keliru, atau
tidak langsung diakibatkan oleh petugas yang
bersangkutan.
Bisa terjadi akibat beban kerja yang tinggi,
terbatasnya pengetahuan dan pengalaman,
lingkungan yang tidak nyaman (stressful), sistem
komunikasi yang tidak berjalan, dan
pemeliharaan alat dan fasilitas secara tidak
memadai.

Faktor
Organisasi &
manajemen
Lingkungan
pekerjaan
Tim

Individu (staf)
Penugasan
Karakteristik
pasien

1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.

Komponen yang berperan

Sumber & keterbatasan keuangan
Struktur organisasi
Standar & tujuan kebijakan
Safety culture
Kualifikasi staf & tingkat keahlian
Beban kerja dan pola shift
Desain, ketersediaan & pemeliharaan alkes
Dukungan administratif & manajerial
Komunikasi verbal
Komunikasi tulisan
Supervisi dan pemanduan
Struktur tim
Kemampuan dan ketrampilan
Motivasi
Kesehatan mental dan fisik
Design penugasan dan kejelasan struktur penugasan
Ketersediaan dan pemanfaatan prosedur yang ada
Ketersediaan dan akurasi hasil tes
Kondisi (keparahan dan kegawatan)
Bahasa dan komunikasi
Faktor sosial dan personal

tor
Fak &
asi
anis
Org ajemen
man
n
nga
gku
Lin rjaan
e
pek
Tim
vi
Indi

taf)

tik

&
ber
Sum ktur
1.
Stru da
2.
Stan ty
3.
e
Saf
4.
Kua
1.
Beb
2.
D
3.
D
4.
1.
2.
3

s
du (

san
uga
Pen
ris
akte
Kar en
pasi

Bagaimana tindak lanjut error?

Secara umum dapat dibagi 2
error reduction, upaya untuk mengurangi
dan mencegah terjadinya medical error
error containment, upaya untuk
meningkatkan kewaspadaan dan untuk
mendeteksi medical error, dan apabila
tidak terhindarkan maka harus segera
melakukan berbagai tindakan/respons
untuk mengatasi error secara adekuat.

Bagaimana tindak lanjut error?

Berbasis pada sistem.
Menjamin bahwa setiap tindakan medik
yang dilakukan haruslah aman bagi
pasien maupun petugas dan lingkungan
sekitarnya.

7 langkah

1. Bangun budaya keselamatan

pasien
Ciptakan budaya keterbukaan dan
keadilan
Prinsip penting :
Budaya keselamatan berarti staf selalu sadar
terhadap kemungkinan terjadinya KTD
Staf dan Puskesmas dapat mampu mengakui
kesalahan, belajar daripadanya dan
melakukan tindak lanjut

2. Pimpin dan dukung staf

Wujudkan komitmen dan perhatian yang
besar bagi keselamatan pasien di
Puskesmas
Prinsip penting :
Pelaksanaan keselamatan pasien butuh
motivasi & komitmen kepala Puskesmas &
koordinator dari seluruh unit

3. Integrasikan berbagai kegiatan

manajemen resiko
Kembangkan sistem dan proses untuk
mengelola resiko termasuk untuk
mengidentifikasi dan menilai kemungkinan
adanya kesalahan
Prinsip penting :
Manajemen risiko yang terintegrasi berarti
pelajaran dari suatu area risiko dapat segera
disebarkan ke area risiko yang lain

4. Kembangkan sistem pelaporan

Pastikan staf Puskesmas dapat dengan
mudah melaporkan adanya kecelakaan
baik pada tingkat lokal maupun nasional
Prinsip penting :
Staf perlu memahami insiden mana yang
harus dilaporkan (near miss, adverse event)
dan bagaimana cara melaporkannya

5. Berkomunikasi dan melibatkan

pasien dan masyarakat
Kembangkan cara untuk berkomunikasi
secara terbuka dengan
pasien/masyarakat serta belajar
mendengarkan mereka
Prinsip penting :
Banyak pasien/masyarakat lebih tahu tentang
kondisinya, sehingga dapat membantu
identifikasi risiko & merencanakan solusi
terhadap masalah keselamatan pasien

6. Belajar dan berbagi pengalaman

tentang keselamatan pasien
Dorong staf Puskesmas untuk
menggunakan RCA (analisa akar
penyebab masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kecelakaan
terjadi
Prinsip penting :
Bila Insiden terjadi, isu penting bukanlah
SIAPA yang salah tetapi MENGAPA hal itu
terjadi

7. Lakukan tindak lanjut untuk

mencegah cedera
Petik manfaat dari pembelajaran dengan
melakukan perubahan praktek, proses atau
sistem
Prinsip penting :
Dari solusi, buat sistem baru sehingga staf mudah
melaksanakan asuhan yang lebih baik dan lebih
aman.
Pastikan sistem baru termasuk asesmen risiko,
dievaluasi terus menerus dlm jangka panjang,
termasuk belajar terus menerus (sustained learning)

Diskusi
Error, Adverse event atau Near Miss apa
yang pernah terjadi di Puskesmas anda?
Mengapa bisa terjadi?
Apa tindak lanjutnya?