Manajemen patient Safety

LANGKAH-LANGKAH
PELAKSANAAN PATIENT SAFETY
DI RS
Oleh:
1. Chavia Bunga.
2. Citra Taneo.
Kelompok 3
DIII Keperawatan Tingkat 1 Reguler A 3. Yuliana Halla.
1.) Konsep Patient Safety.
Pengertian.
Most Common Root Causes of Errors (Akar
Manajemen patient safety adalah suatu
Penyebab Kesalahan yang Paling Umum):
pendekatan sistematis untuk mengidentifikasi,
mengkaji, dan meminimalisir risiko yang dapat
membahayakan pasien. Sedangkan patient safety
adalah bebas dari cidera aksidental atau
menghindarkan cidera pada pasien akibat
perawatan medis dan kesalahan pengobatan.
1. Communication problems (masalah
komunikasi).
2. Inadequate information flow (arus informasi
yang tidak memadai).
3. Human problems (masalah manusia).
4. Patient-related issues (isu berkenaan dengan
pasien).
5. Organizational transfer of knowledge
(organisasi transfer pengetahuan).
6. Staffing patterns/work flow (pola staf/alur
kerja).
7. Technical failures (kesalahan teknis).
8. Inadequate policies and procedures
(kebijakan dan prosedur yang tidak memadai).
2.) Langkah-Langkah Pelaksanaan
Patient Safety Di Rumah Sakit.
Langkah 1: Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien.
1. Melaporkan dan membahas kesalahan medis, kesalahan lain
maupun Kejadian Tidak Diduga (KTD) tanpa bersikap menyalahkan.
2. Bekerja dalam teamwork dan saling bekerjasama demi visi misi
institusi. Senantiasa melibatkan pasien dalam pengambilan
keputusan klinis (kemitraan/partnership).
3. Memandang suatu kesalahan dalam kerangka sistem.
4. Melakukan asesmen dengan survei penilaian keselamatan pasien.
5. Berani melakukan medical error disclosure (penyingkapan kesalahan
pengobatan), sesuai dengan situasi dan kondisi.
Langkah 2: Pimpinan dan Dukungan Terhadap Staff.
Pimpinan sudah semestinya bertanggungjawab atas perubahan menuju arah
yang lebih baik, termasuk dalam hal peningkatan keselamatan pasien. Misalnya,
manajer keperawatan akan membawahi dan mengkoordinir bidang keperawatan
dan sebagainya. Maka, pimpinan dan jajaran manajerial semestinya
bertanggungjawab terhadap sejumlah hal diantaranya:
1. Menetapkan visi misi rumah sakit dan tujuan rumah sakit dalam upaya
peningkatan keselamatan pasien.
2. Membuat dan menetapkan kebijakan dan pedoman program keselamatan
pasien.
3. Memasukkan materi dan program keselamatan pasien pada orientasi
karyawan baru.
Langkah 3: Integrasi Aktivitas Manajemen Risiko.
Tujuan manajemen risiko klinis adalah untuk meminimalisir terjadinya kejadian
tidak diduga dan nearmisses (Kejadian Nyaris Cedera) pada pasien. Manajemen
risiko klinis dimulai dari proses identifikasi, penilaian, analisis dan pengelolaan
semua risiko yang berpotensi menyebabkan kerugian. Penelitian pun
membuktikan bahwa Manajemen Risiko Klinis (MRK) dapat mengurangi dan
meminimalisir terjadinya Kejadian Tidak Diduga (KTD).

Langkah 4: Membangun Sistem Pelaporan.

Pentingnya manajemen laporan dapat diidentifikasi dari masuknya sistem
pelaporan ini dalam salah satu langkah keselamatan pasien. Sistem tersebut
seharusnya tidak menghukum, tidak menyalahkan (blaming), konfidensial, tepat
waktu, dianalisis oleh ahlinya dan berorientasi pada sistem. Hasil dari pelaporan
inilah yang nantinya dapat dimanfaatkan sebagai evaluasi dan pembelajaran,
menentukan skala prioritas pemecahan masalah, monitoring dan evaluasi
kegagalan atau keberhasilan program keselamatan pasien.
Langkah 5: Melibatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien dan Publik.
Komunikasi yang efektif harus senantiasa dikembangkan mengingat miss
komunikasi bisa menyebabkan hal-hal yang fatal terjadi. Penggunaan istilah
medis harus benar-benar dijelaskan dengan bahasa yang mudah saat
pengambilan tindakan medis (dengan pasien ataupun keluarga pasien). Petugas
medis juga sudah semestinya mempersilaHkan pasien atau keluarga untuk
bertanya tentang apa yang tidak diketahui terkait tindakan yang dilakukan tenaga
medis.
Langkah 6: Belajar dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien.
Seringkali ketika terjadi Kejadian Tidak Diingini (KTD) atau hal lain yang tidak
diinginkan, mereka hanya mencari siapa yang salah bukan bertanya mengapa
bisa terjadi kesalahan dan bagaimana bisa terjadi masalah. Jadi diharapkan agar
analisis akar masalah dapat diterapkan. sebab ananlisis akar masalah merupakan
investigasi terstruktur yang bertujuan melakukan identifikasi penyebab masalah
dasar dan menjadi acuan untuk menentukan tindakan agar kejadian yang sama
tidak terulang lagi.
Langkah 7: Implementasi Solusi untuk Mencegah Kerugian.
Pengembangan sistem mencegah dan mengurangi kerugian, prinsip
pengembangan sistem tersebut terdiri atas tiga hal, yakni (1) bagaimana
mendesain sistem agar setiap kesalahan dapat dilihat (making errors visible), (2)
bagaimana merancang sistem agar efek kesalahan dapat dikurangi (mitigating the
effect errors), dan (3) bagaimana merancang sistem agar tidak terjadi kesalahan
(error prevention). Upaya yang ditempuh adalah melakukan standarisasi prosedur,
akreditasi, pengembangan sumber daya dan menciptakan lingkungan kerja yang
kondusif.
 3.) 6 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).
Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien.
Standar Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) I, rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk memperbaiki/ meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
Elemen Penilaian Sasaran I,
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
pada semua situasi dan lokasi.
Sasaran II : Peningkatan Komunikasi Yang Efektif Standar.
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) II, rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi
layanan.
Elemen Penilaian Sasaran II,
Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.
Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan
kembali secara lengkap oleh penerima perintah.
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau
yang menyampaikan hasil pemeriksaan
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan
komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.
Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
(High-Alert).
Standar Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) III, rumah sakit mengembangkan
suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu
diwaspadai (high-alert).
Elemen Penilaian Sasaran III,
Kebijakan dan /atau prosedur dikembangkan agar memuat proses
identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit
konsentrat.
Implementasi kebijakan dan prosedur.
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian
yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi
label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
Sasaran IV : Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat
Pasienoperasi.
Standar Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) IV, rumah sakit mengembangkan
suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat-
pasien.
Elemen Penilaian Sasaran IV,
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk identifikasi
lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan.
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat
pre operasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/time-
out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang seragam
untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur
medis dan dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
Sasaran V: Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan
Kesehatan.
Standar Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) V, rumah sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
Elemen Penilaian Sasaran V,
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman cuci tangan
terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum.
Rumah sakit menerapkan program cuci tangan yang efektif.
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh.
Standar Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) VI, rumah sakit mengembangkan
suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.
Elemen Penilaian Sasaran VI,
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap
risiko jatuh dan melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan, dan lain-lain.
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
Langkah-langkah di monitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan.
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah
sakit
 4.) Strategi Yang Tepat Untuk Membangun Budaya
Keselamatan Pasien Yang Efektif Di Rumah Sakit.
Strategi yang dapat dilakukan:
1) Komitmen dan dukungan 2) Meningkatkan kesadaran dan
kepemimpinan: pemahaman:
Pimpinan rumah sakit harus berkomitmen dan Lakukan edukasi dan pelatihan berkelanjutan
menunjukkan dukungan aktif terhadap budaya tentang keselamatan pasien bagi seluruh staf
keselamatan pasien. rumah sakit.
Buat kebijakan dan strategi yang jelas untuk Libatkan pasien dan keluarga dalam program
mendukung budaya keselamatan pasien. keselamatan pasien.
Alokasikan sumber daya yang memadai untuk Ciptakan lingkungan yang terbuka dan suportif
program keselamatan pasien. untuk diskusi tentang keselamatan pasien.
3) Mendorong pelaporan KTD tanpa 4) Meningkatkan Komunikasi dan
rasa takut: Koordinasi:
Buat sistem pelaporan kejadian tidak diinginkan Terapkan sistem komunikasi yang efektif antar
yang mudah diakses dan konfidensial. staf rumah sakit.
Berikan penghargaan kepada staf yang Meningkatkan kerjasama dan koordinasi tim
melaporkan Kejadian Tidak Diduga (KTD). dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
Gunakan data dari Kejadian Tidak Diduga (KTD) Lakukan handoff yang efektif saat pergantian
untuk belajar dan melakukan perbaikan. shift.
5) Mempromosikan Budaya Belajar dan
Perbaikan Berkelanjutan:
Dorong staf untuk terus belajar dan meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan terkait
keselamatan pasien.
Terapkan sistem untuk mengidentifikasi dan
menyebarkan praktik terbaik.
Lakukan audit dan evaluasi secara berkala untuk
memantau kemajuan program keselamatan
pasien.
 5.) Faktor-Faktor Yang Mendukung Dan Menghambat
Implementasi Program Patient Safety Di Rumah Sakit.

Faktor Pendukung
Komitmen dan Dukungan Kepemimpinan:
Pimpinan harus menunjukkan kepemimpinan
yang kuat dalam menciptakan budaya
keselamatan pasien dan mengalokasikan
sumber daya yang memadai untuk program
tersebut.
Keterlibatan Staf:
Seluruh staff rumah sakit harus didorong
untuk melaporkan Kejadian Tidak Diduga (KTD)
tanpa rasa takut dan terlibat dalam upaya
perbaikan.
 Komunikasi dan Koordinasi yang Efektif:
Rumah sakit harus memiliki sistem komunikasi
Sistem Pelaporan dan
yang jelas dan efektif untuk memastikan
Analisis Kejadian
semua staf memiliki informasi yang mereka
Tidak Diinginkan (KTD)
butuhkan untuk memberikan pelayanan yang
yang Efektif:
aman.
Data Kejadian Tidak Diduga
(KTD) harus digunakan
Budaya Belajar dan Perbaikan Berkelanjutan: untuk belajar dan
Rumah sakit harus memiliki budaya belajar dan melakukan perbaikan,
perbaikan berkelanjutan untuk terus meningkatkan bukan untuk menghukum
kualitas dan keselamatan pelayanan. Staf harus staf.
didorong untuk belajar dari kesalahan dan terus
mencari cara untuk meningkatkan praktik mereka.
 5.) Faktor-Faktor Yang Mendukung Dan Menghambat
Implementasi Program Patient Safety Di Rumah Sakit.
Faktor Penghambat
Kurangnya Komitmen dan Dukungan
Kepemimpinan:
Jika pimpinan tidak menunjukkan
kepemimpinan yang kuat, staf mungkin tidak
termotivasi untuk terlibat dalam program
tersebut.
Kurangnya Keterlibatan Staf:
Jika staf tidak didorong untuk melaporkan
Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) dan terlibat
dalam upaya perbaikan, program tersebut
mungkin tidak mencapai tujuannya.
 Kurangnya Komunikasi dan Koordinasi:
Jika staf tidak memiliki informasi yang mereka Sumber Daya yang
butuhkan untuk memberikan pelayanan yang Terbatas:
aman, kesalahan lebih mungkin terjadi. Kurangnya sumber daya,
seperti staf, waktu, dan
dana, dapat menghambat
implementasi program
patient safety yang efektif.
Budaya Salahkan dan Menghukum:
Rumah sakit mungkin perlu
Jika staf takut dihukum karena melaporkan
mengalokasikan lebih
Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), mereka mungkin
banyak sumber daya untuk
tidak melaporkannya, sehingga menghambat upaya
program tersebut agar
untuk mengidentifikasi dan mengatasi akar masalah.
dapat mencapai tujuannya.
Terima Kasih