MONITORING DAN

EVALUASI “PATIENT
SAFETY”
JULIANDI, S.Pd, S.Kep, Ns, M.Kes
MATERI KULIAH I MANAJEMEN PATIENT SAFETY MAHASISWA TK
II PRODI D-III JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
MEDAN
T.A. 2023-2024
Keselamatan pasien (patient safety)
adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih
aman, mencegah terjadinya cidera
yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
 Solusi untuk meminimalkan resiko, Meliputi:

- Assessment risiko
- Identifikasi dan pengelolaan hal berhubungan dengan
risiko pasien
- Pelaporan dan analisis insiden
- Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
- Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko
 Tujuan Sistem Patient Safety

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah:

- Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit
- Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan
masyarakat
- Menurunnya KTD di Rumah Sakit
- Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi penanggulangan KTD
Tujuan Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara internasional adalah:

- Identify patients correctly (mengidentifikasi pasien secara benar)

- Improve effective communication (meningkatkan komunikasi yang efektif)
- Improve the safety of high-alert medications (meningkatkan keamanan dari
pengobatan resiko tinggi)
- Eliminate wrong-site, wrong-patient, wrong procedure surgery
(mengeliminasikesalahan penempatan, kesalahan pengenalan pasien,
kesalahan prosedur operasi)
- Reduce the risk of health care-associated infections (mengurangi risiko
infeksi yangberhubungan dengan pelayanan kesehatan)
- Reduce the risk of patient harm from falls (mengurangi risiko pasien
terluka karena jatuh)
Urgensi Patient Safety
 Isu, Elemen, dan Akar Penyebab Kesalahan yang Paling
Umum dalam Patient Safety

 5 isu penting terkait keselamatan (hospital risk) yaitu:

1.keselamatan pasien;
2.keselamatan pekerja (nakes);
3.keselamatan fasilitas (bangunan, peralatan);
4.keselamatan lingkungan;
5.keselamatan bisnis.

 Elemen Patient Safety:

-Adverse drug events(ADE)/ medication errors (ME)
-Restraint use (kendali penggunaan)
-Nosocomial infections (infeksi nosokomial)
-Surgical mishaps (kecelakaan operasi)
-Pressure ulcers (tekanan ulkus)
-Blood product safety/administration (keamanan produk darah/administrasi)
-Antimicrobial resistance (resistensi antimikroba)
-Immunization program (program imunisasi)
-Falls (terjatuh)
 Most Common Root Causes of Errors
(Akar Penyebab Kesalahan yang Paling Umum):

◦ Communication problems (masalah komunikasi)

◦ Inadequate information flow (arus informasi yang
tidak memadai)
◦ Human problems (masalah manusia)
◦ Patient-related issues (isu berkenaan dengan
pasien)
◦ Organizational transfer of knowledge (organisasi
transfer pengetahuan)
◦ Staffing patterns/work flow (pola staf/alur kerja)
◦ Technical failures (kesalahan teknis)
◦ Inadequate policies and procedures (kebijakan
dan prosedur yang tidak memadai)
 Standar Keselamatan Pasien
Tujuh Standar Keselamatan yaitu:

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien.
 Tujuh langkah menuju keselamatan pasien RS

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan

Pasien
2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang
Keselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem
Keselamatan pasien
 Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan
Pasien Rumah Sakit

 WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada tanggal 2 Mei

2007 resmi menerbitkan “Nine Life Saving Patient Safety Solutions

1.Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-

Alike Medication Names).
2.Pastikan Identifikasi Pasien.
3.Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien.
4.Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.
5.Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).
6.Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.
7.Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).
8.Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.
9.Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan
lnfeksi Nosokomial.
 Implementasi Patient Safety
Menurut James Reason ada dua pendekatan. Pertama
pendekatan personal dan kedua pendekatan sistem

Pada hakekatnya program keselamatan pasien harus meliputi tiga hal:

pertama, perubahan budaya, kedua, perubahan proses, ketiga,
mengukur proses.
A. Langkah-langkah Kegiatan Pelaksanaan Patient
Safety

1. Di Rumah Sakit
2. Di Provinsi/Kabupaten/Kota
3. Di Pusat
B. Manajemen Patient Safety
1. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pada Patient Safety
a) Di Rumah Sakit
b) Di Propinsi
c) Di Pusat
2. Monitoring dan Evaluasi
a) Di Rumah sakit
b) Di propinsi
c) Di Pusat
 Program “Keselamatan Pasien Rumah Sakit” sebagai
Langkah Strategis

Tujuan sistem keselamatan pasien RS:

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS.
2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien dan
masyarakat.
3. Menurunnya KTD di RS.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan KTD (Buku Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah sakit, Depkes R.I. 2006).
 Menurut Panduan Nasional Keselamatan Pasien
Rumah sakit (Depkes R.I. 2006) terdapat tujuh
langkah menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit:

1. Membangun Kesadaran Akan Nilai KP, menciptakan

kepemimpinan & budaya yang terbuka & adil
2. Memimpin dan Dukung Staf Anda, membangun komitmen
& fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
3. Mengintegrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko,
mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko,
serta melakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah
4. Mengembangkan Sistem Pelaporan, memastikan staf
agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian /
insiden, serta RS mengatur pelaporan kepada KKP-RS.

5. Melibatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien,

mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka
dengan pasien
6. Melakukan Kegiatan Belajar & Berbagi Pengalaman
Tentang KP, mendorong staf anda untuk melakukan
analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &
mengapa kejadian itu timbul.

7. Mencegah Cedera Melalui Implementasi Sistem KP,

menggunakan informasi yang ada tentang
kejadian/masalah untuk melakukan perubahan pada
sistem pelayanan
 Indikator Patient Safety

Indikator patient safety merupakan ukuran yang

digunakan untuk mengetahui tingkat keselamatan
pasien selama dirawat di rumah sakit.
Secara umum IPS terdiri atas 2 jenis, yaitu IPS tingkat
rumah sakit dan IPS tingkat area pelayanan:
- Indikator tingkat rumah sakit (hospital level
indicator).
- Indikator tingkat area mencakup semua risiko
komplikasi akibat tindakan medik yang
didokumentasikan di tingkat pelayanan setempat
(kabupaten/kota).
Tujuan penggunaan Indikator Patient Safety

- Adanya penurunan mutu pelayanan dari waktu ke waktu.

- Bahwa suatu area pelayanan ternyata tidak memenuhi standar
klinik atau terapi sebagaimana yang diharapkan
- Tingginya variasi antar rumah sakit dan antar pemberi
pelayanan
- Disparitas geografi antar unit-unit pelayanan kesehatan
(pemerintah vs swasta atau urban vs rural) (Dwiprahasto,
2008).
 Pengembangan Budaya Patient Safety

Menurut Hasting G, 2006, ada delapan langkah yang bisa

dilakukan untuk mengembangkan budaya Patient safety ini:

 1. Put the focus back on safety

 2. Think small and make the right thing easy to do
 3. Encourage open reporting
 4. Make data capture a priority
 5. Use systems-wide approaches
 6. Build implementation knowledge
 7. Involve patients in safety efforts
 8. Develop top-class patient safety leaders
 Studi Kasus I
JAKARTA –
Akhir Januari setahun lalu, seorang wartawan
lepas bernama Eko Warijadi meninggal dunia
karena penyakit malaria. Tak ada yang salah
dengan penanganan dokter yang dilakukan
terhadapnya. Sayangnya, tim dokter dari Rumah
Sakit Islam Cempaka Putih yang menanganinya
mengakui penanganan medis yang dilakukan
mereka tidak optimal lantaran si pasien
terlambat dibawa ke RS tersebut.
 Ihwal keterlambatan itu sendiri disebabkan,
sebelumnya almarhum dibawa ke RS Haji
Pondok Gede yang salah mendiagnosa penyakit
si wartawan. Penyakit malaria yang dideritanya
didiagnosa sebagai penyakit tifus yang
otomatis ditangani dengan standar medis
untuk penderita penyakit tifus.
 Malang tak dapat dihindari akibat salah
penanganan itu. Namun, sang istri yang juga
seorang wartawati di situs berita detik.com
merelakan kepergian si suami. Meski,
diyakininya apa yang dialami oleh pasangan
hidupnya itu adalah malpraktek dalam dunia
kedokteran.
 STUDI KASUS II
 Indra Syafri Yacub yang kehilangan istri Ny
Adya Vitry Harisusanti alias Ny Santi pada
19 Desember 2003 di RSCM. Syafri, yang
warga Jalan Rajawali Selatan Jakarta Pusat
mempersoalkan perlakuan medis yang
didapatkan dari tim dokter terhadap istrinya
dari sejumlah RS yang berbeda dalam kurun
waktu dua bulan. Diantara diagnosa yang
berbeda itu, menurut kuasa hukum Syafri
dari LBH Jakarta, Taufik Basari adalah luka
usus, kista, tumor kandungan dan miyoma.
Gugatan ganti rugi senilai materiil Rp 47,3 juta dan
imateriil Rp 3 miliar atas tuduhan malpraktek yang
dilakukan pihak tergugat di persidangan perdana yang
digelar di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat, Kamis
(18/3). Gugatan itu dirincikan; Rp 17,8 juta kepada RS
PMI Bogor, Rp 25,5 juta terhadap RS Pelni, dan sisanya
ditanggung RSCM.
Dasar gugatan perbuatan melawan hukum yang
dilakukan oleh para tergugat adalah tindakan-tindakan
para tergugat melanggar Undang-Undang Kesehatan
No. 23 Tahun 1992. Para tergugat juga dinilai
melanggar Kode Etik Dokter dan Kode Etik Rumah Sakit
dengan tindakan yang dilakukan terhadap istri Syafri.
Berihwal dari muntah darah yang dialami oleh Ny. Santi, berbagai
dokter dari RS yang berbeda pun mendiagnosanya dengan hasil
yang berbeda-beda. Tragis, ia menghembuskan nafas terakhir
karena pemasangan alat suntik infus di bagian leher kanannya.
Pemasangan infus itu sendiri dilakukan oleh tenaga medis yang
tidak berhasil menemukan pembuluh darah nadi di tangan yang
bersangkutan.
Kasus ini pun saat ini tengah berproses di Pengadilan
Negeri Jakarta Pusat (PN Jakpus) melalui gugatan perdata yang
diajukan Syafri kepada RSCM, RS Pelni Petamburan dan RS PMI
Bogor serta delapan orang dokternya. Setelah digelar
persidangan pertama pada 18 Maret 2004, PN Jakpus
memberikan tenggat waktu 22 hari bagi kedua pihak untuk
mediasi. Dalam tahap pertama mediasi ini sendiri, kedua pihak
belum juga menemukan kata sepakat.
Gugatan ganti rugi senilai materiil Rp 47,3 juta dan
imateriil Rp 3 miliar atas tuduhan malpraktek yang
dilakukan pihak tergugat di persidangan perdana yang
digelar di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat, Kamis
(18/3). Gugatan itu dirincikan; Rp 17,8 juta kepada RS
PMI Bogor, Rp 25,5 juta terhadap RS Pelni, dan sisanya
ditanggung RSCM.
Dasar gugatan perbuatan melawan hukum yang
dilakukan oleh para tergugat adalah tindakan-tindakan
para tergugat melanggar Undang-Undang Kesehatan
No. 23 Tahun 1992. Para tergugat juga dinilai
melanggar Kode Etik Dokter dan Kode Etik Rumah Sakit
dengan tindakan yang dilakukan terhadap istri Syafri.
 Solusi Kasus
 Kejadian – kejadian pada kasus di atas termasuk
kejadian yang tidak diinginkan / KTD, yang
seharusnya bisa dihindari apabila benar – benar
memperhatikan tujuan dan elemen pasien safety,
serta menerapkan Sembilan Solusi Life-Saving
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan benar.

Pada kasus di atas beberapa dari Sembilan

Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit
yang bisa di terapkan adalah …………
 JAWABANNYA
a. Pastikan Identifikasi Pasien

b.HindariSalah Kateter dan

Salah Sambung Slang
(Tube).
PERTANYAAN !!!!!
 Saya bekerja di lingkungan rumah sakit milik pemda dki di
bagian sterilisasi , yang saya tanyakan keselamatan seperti
apa yang harus kita jaga dalam menghadapi dekotanminasi
infeksius dan toksitis yang tidak di harapkan ?.

 Seorang laki-laki berusia 9 tahun ketempat praktek dokter

untuk meminta surat keterangan sakit atas penyakit yang
dideritanya tiga hari yang lalu. Penyakitnya yaitu batuk dan
pilek. Saat diperiksa, pasien sudah sembuh dan tidak
ditemukan gejala batuk dan pilek lagi. Surat ini diperlukan
untuk ikut ujian sekolah. Saat menderita sakit, pasien tidak
berobat ke dokter. Apa yang dilakukan dokter ?
 MONITORING DAN EVALUASI
a. Di Rumah sakit
Pimpinan Rumah sakit melakukan monitoring
dan evaluasi pada unit-unit kerja di rumah
sakit, terkait dengan pelaksanaan
keselamatan pasien di unit kerja
b. Di propinsi
Dinas Kesehatan Propinsi dan PERSI Daerah
melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Program Keselamatan Pasien
Rumah Sakit di wilayah kerjanya
c. Di Pusat
1. Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit melakukan
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit di rumah sakit-rumah
sakit
2. Monitoring dan evaluasi
dilaksanakan minimal satu tahan
satu kali.
 Terima
Kasih
ATAS PERHATIANNYA
REFERENSI
1. Komalawati, Veronica. (2010) Community&Patient
Safety Dalam Perspektif Hukum Kesehatan.
2. Lestari, Trisasi. Knteks Mikro dalam Implementasi Patient
Safety: Delapan Langkah Untuk Mengembangkan Budaya Patient
Safety. Buletin IHQN Vol II/Nomor.04/2006 Hal.1-3
3. Pabuti, Aumas. (2011) Tujuh Langkah Menuju Keselamatan
Pasien (KP) Rumah Sakit. Proceedings of expert lecture of medical
student of Block 21st of Andalas University, Indonesia
4. Panduang Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( Patient
Safety). 2005
5. Tim keselamatan Pasien RS RSUD Panembahan
Senopati. Patient Safety.
6. Yahya, Adib A. (2006) Konsep dan Program “ Patient Safety”.
Proceedings of National Convention VI of The Hospital Quality
Hotel Permata Bidakara, Bandung 14-15 November 2006.
7. Yahya, Adib A. (2007) Fraud & Patient Safety. Proceedings of
PAMJAKI meeting “Kecurangan (Fraud) dalam Jaminan/Asuransi
Kesehatan” Hotel Bumi Karsa, Jakarta 13 December 2007.