ASSALAMU’ALAIKUM Wr .Wb.

Patient Safety
KELOMPOK 5
Restu Anandya P. 101011107
Ulil Nur Fariz .A 101011108
Ayu Irlianti 101011111
Rekha Finazis. 101011112
Yenni Suryansah. 101011113
Galuh Kurnia. 101011114
Febry Ayu W. 101011115
Rahmadani 101011116
Adi Suseno 101011117
Umi Salamah 101011118
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil
 Solusi untuk meminimalkan resiko,
Meliputi:

- Assessment risiko
- Identifikasi dan pengelolaan hal berhubungan dengan
risiko pasien
- Pelaporan dan analisis insiden
- Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
- Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
 
 Tujuan Sistem Patient Safety

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah:

- Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit
- Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan
masyarakat
- Menurunnya KTD di Rumah Sakit
- Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi penanggulangan KTD
Tujuan Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara internasional adalah:

- Identify patients correctly (mengidentifikasi pasien secara benar)

- Improve effective communication (meningkatkan komunikasi yang efektif)
- Improve the safety of high-alert medications (meningkatkan keamanan dari
pengobatan resiko tinggi)
- Eliminate wrong-site, wrong-patient, wrong procedure surgery
(mengeliminasikesalahan penempatan, kesalahan pengenalan pasien, kesalahan
prosedur operasi)
- Reduce the risk of health care-associated infections (mengurangi risiko infeksi
yangberhubungan dengan pelayanan kesehatan)
- Reduce the risk of patient harm from falls (mengurangi risiko pasien terluka karena
jatuh)
Urgensi Patient Safety
 Isu, Elemen, dan Akar Penyebab Kesalahan yang Paling
Umum dalam Patient Safety

 5 isu penting terkait keselamatan (hospital risk) yaitu:

1.keselamatan pasien;
2.keselamatan pekerja (nakes);
3.keselamatan fasilitas (bangunan, peralatan);
4.keselamatan lingkungan;
5.keselamatan bisnis.

 Elemen Patient Safety:

-Adverse drug events(ADE)/ medication errors (ME)
-Restraint use (kendali penggunaan)
-Nosocomial infections (infeksi nosokomial)
-Surgical mishaps (kecelakaan operasi)
-Pressure ulcers (tekanan ulkus)
-Blood product safety/administration (keamanan produk darah/administrasi)
-Antimicrobial resistance (resistensi antimikroba)
-Immunization program (program imunisasi)
-Falls (terjatuh)
 Most Common Root Causes of Errors
(Akar Penyebab Kesalahan yang Paling Umum):

• Communication problems (masalah komunikasi)

• Inadequate information flow (arus informasi yang tidak memadai)
• Human problems (masalah manusia)
• Patient-related issues (isu berkenaan dengan pasien)
• Organizational transfer of knowledge (organisasi transfer pengetahuan)
• Staffing patterns/work flow (pola staf/alur kerja)
• Technical failures (kesalahan teknis)
• Inadequate policies and procedures (kebijakan dan prosedur yang tidak

memadai)
 Standar Keselamatan Pasien

Tujuh Standar Keselamatan yaitu:

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien.
Tujuh langkah menuju keselamatan pasien RS

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan Pasien

2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan pasien
 Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan
Pasien Rumah Sakit

 WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada tanggal 2 Mei 2007 resmi
menerbitkan “Nine Life Saving Patient Safety Solutions

1.Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike

Medication Names).
2.Pastikan Identifikasi Pasien.
3.Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien.
4.Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.
5.Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).
6.Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.
7.Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).
8.Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.
9.Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan lnfeksi
Nosokomial.
 Implementasi Patient Safety
Menurut James Reason ada dua pendekatan. Pertama pendekatan
personal dan kedua pendekatan sistem

Pada hakekatnya program keselamatan pasien harus meliputi tiga hal: pertama,
perubahan budaya, kedua, perubahan proses, ketiga, mengukur proses.
 A. Langkah-langkah Kegiatan Pelaksanaan Patient Safety
1. Di Rumah Sakit
2. Di Provinsi/Kabupaten/Kota
3. Di Pusat

B. Manajemen Patient Safety
1. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pada Patient Safety
a) Di Rumah Sakit
b) Di Propinsi
c) Di Pusat
2. Monitoring dan Evaluasi
a) Di Rumah sakit
b) Di propinsi
c) Di Pusat
 Program “Keselamatan Pasien Rumah Sakit” sebagai
Langkah Strategis

Tujuan sistem keselamatan pasien RS:

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS.
2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien dan
masyarakat.
3. Menurunnya KTD di RS.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan KTD (Buku Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah sakit, Depkes R.I. 2006).
 Menurut Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah sakit
(Depkes R.I. 2006) terdapat tujuh langkah menuju Keselamatan
Pasien Rumah Sakit:
1. Membangun Kesadaran Akan Nilai KP, menciptakan kepemimpinan & budaya
yang terbuka & adil
2. Memimpin dan Dukung Staf Anda, membangun komitmen & fokus yang kuat
& jelas tentang KP di RS Anda
3. Mengintegrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko, mengembangkan sistem dan
proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi & asesmen hal yang
potensial bermasalah
4. Mengembangkan Sistem Pelaporan, memastikan staf agar dengan mudah
dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kepada
KKP-RS
5. Melibatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien, mengembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien
6. Melakukan Kegiatan Belajar & Berbagi Pengalaman Tentang KP, mendorong
staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &
mengapa kejadian itu timbul
7. Mencegah Cedera Melalui Implementasi Sistem KP, menggunakan informasi
yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan pada sistem
pelayanan
 Indikator Patient Safety
Indikator patient safety merupakan ukuran yang digunakan
untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien selama dirawat
di rumah sakit.

Secara umum IPS terdiri atas 2 jenis, yaitu IPS tingkat

rumah sakit dan IPS tingkat area pelayanan:
- Indikator tingkat rumah sakit (hospital level indicator).
- Indikator tingkat area mencakup semua risiko
komplikasi akibat tindakan medik yang
didokumentasikan di tingkat pelayanan setempat
(kabupaten/kota).
Tujuan penggunaan Indikator Patient Safety

- Adanya penurunan mutu pelayanan dari waktu ke waktu.

- Bahwa suatu area pelayanan ternyata tidak memenuhi standar klinik atau
terapi sebagaimana yang diharapkan
- Tingginya variasi antar rumah sakit dan antar pemberi pelayanan
- Disparitas geografi antar unit-unit pelayanan kesehatan (pemerintah vs
swasta atau urban vs rural) (Dwiprahasto, 2008).
 Pengembangan Budaya Patient Safety

Menurut Hasting G, 2006, ada delapan langkah yang bisa dilakukan untuk
mengembangkan budaya Patient safety ini:

 1. Put the focus back on safety

 2. Think small and make the right thing easy to do
 3. Encourage open reporting
 4. Make data capture a priority
 5. Use systems-wide approaches
 6. Build implementation knowledge
 7. Involve patients in safety efforts
 8. Develop top-class patient safety leaders
 Studi Kasus I
 JAKARTA -- Akhir Januari setahun lalu, seorang wartawan lepas bernama Eko
Warijadi meninggal dunia karena penyakit malaria. Tak ada yang salah dengan
penanganan dokter yang dilakukan terhadapnya. Sayangnya, tim dokter dari Rumah
Sakit Islam Cempaka Putih yang menanganinya mengakui penanganan medis yang
dilakukan mereka tidak optimal lantaran si pasien terlambat dibawa ke RS tersebut.
 Ihwal keterlambatan itu sendiri disebabkan, sebelumnya almarhum dibawa ke
RS Haji Pondok Gede yang salah mendiagnosa penyakit si wartawan. Penyakit
malaria yang dideritanya didiagnosa sebagai penyakit tifus yang otomatis ditangani
dengan standar medis untuk penderita penyakit tifus.
 Malang tak dapat dihindari akibat salah penanganan itu. Namun, sang istri
yang juga seorang wartawati di situs berita detik.com merelakan kepergian si suami.
Meski, diyakininya apa yang dialami oleh pasangan hidupnya itu adalah malpraktek
dalam dunia kedokteran.
 STUDI KASUS II
 Indra Syafri Yacub yang kehilangan istri Ny Adya Vitry Harisusanti alias Ny Santi pada 19 Desember 2003
di RSCM. Syafri, yang warga Jalan Rajawali Selatan Jakarta Pusat mempersoalkan perlakuan medis yang
didapatkan dari tim dokter terhadap istrinya dari sejumlah RS yang berbeda dalam kurun waktu dua bulan.
Diantara diagnosa yang berbeda itu, menurut kuasa hukum Syafri dari LBH Jakarta, Taufik Basari adalah
luka usus, kista, tumor kandungan dan miyoma.
Berihwal dari muntah darah yang dialami oleh Ny. Santi, berbagai dokter dari RS yang berbeda pun
mendiagnosanya dengan hasil yang berbeda-beda. Tragis, ia menghembuskan nafas terakhir karena
pemasangan alat suntik infus di bagian leher kanannya. Pemasangan infus itu sendiri dilakukan oleh tenaga
medis yang tidak berhasil menemukan pembuluh darah nadi di tangan yang bersangkutan.
Kasus ini pun saat ini tengah berproses di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat (PN Jakpus) melalui
gugatan perdata yang diajukan Syafri kepada RSCM, RS Pelni Petamburan dan RS PMI Bogor serta
delapan orang dokternya. Setelah digelar persidangan pertama pada 18 Maret 2004, PN Jakpus memberikan
tenggat waktu 22 hari bagi kedua pihak untuk mediasi. Dalam tahap pertama mediasi ini sendiri, kedua
pihak belum juga menemukan kata sepakat.
Gugatan ganti rugi senilai materiil Rp 47,3 juta dan imateriil Rp 3 miliar atas tuduhan malpraktek
yang dilakukan pihak tergugat di persidangan perdana yang digelar di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat,
Kamis (18/3). Gugatan itu dirincikan; Rp 17,8 juta kepada RS PMI Bogor, Rp 25,5 juta terhadap RS Pelni,
dan sisanya ditanggung RSCM.
Dasar gugatan perbuatan melawan hukum yang dilakukan oleh para tergugat adalah tindakan-
tindakan para tergugat melanggar Undang-Undang Kesehatan No. 23 Tahun 1992. Para tergugat juga dinilai
melanggar Kode Etik Dokter dan Kode Etik Rumah Sakit dengan tindakan yang dilakukan terhadap istri
Syafri.
 Solusi Kasus
 Kejadian – kejadian pada kasus di atas termasuk kejadian yang tidak diinginkan /
KTD, yang seharusnya bisa dihindari apabila benar – benar memperhatikan tujuan
dan elemen pasien safety, serta menerapkan Sembilan Solusi Life-Saving
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan benar.
Pada kasus di atas beberapa dari Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan
Pasien Rumah Sakit yang bisa di terapkan adalah:

a. Pastikan Identifikasi Pasien

b. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).

 Terima Kasih

Wassalamu’alaikum Wr. Wb