DAFTAR TILIK SKP

FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN

Rumah sakit telah menetapkan

regulasi terkait Sasaran
a.
keselamatan pasien meliputi poin
1 – 6 pada gambaran umum

Rumah sakit telah menerapkan

proses identifikasi pasien
menggunakan
minimal 2 (dua) identitas, dapat
b.
memenuhi tujuan identifikasi
pasien dan
sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
Rumah sakit
Mengidentifikasi menerapkan proses
Pasien dengan SKP 1 untuk menjamin
Benar ketepatan
identifikasi pasien Pasien telah diidentifikasi
menggunakan minimal dua jenis
c.
identitas meliputi poin 1) - 4)
dalam maksud dan tujuan

Pasien telah diidentifikasi

menggunakan minimal dua jenis
d.
identitas meliputi poin 1) - 4)
dalam maksud dan tujuan

Rumah sakit telah menerapkan

komunikasi saat menerima
instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer
– membacakan – konfirmasi
a. kembali” (writedown, read back,
confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien
kepada DPJP serta di
 Rumah sakit telah menerapkan
komunikasi saat menerima
instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer
– membacakan – konfirmasi
a. kembali” (writedown, read back,
confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien
kepada DPJP serta di
Rumah sakit dokumentasikan dalam rekam
menerapkan proses medik.
untuk meningkatkan
efektivitas
komunikasilisan
dan/atau telepon di
antara para
Rumah sakit telah menerapkan
profesional pemberi
proses identifikasi pasien
SKP 2 asuhan (PPA),
menggunakan
proses pelaporan
minimal 2 (dua) identitas, dapat
hasil kritis pada b.
memenuhi tujuan identifikasi
pemeriksaan pasien dan
diagnostic termasuk sesuai dengan ketentuan rumah
POCT dan proses
sakit.
komunikasi saat
serah terima (hand
over)

Rumah sakit telah menerapkan

komunikasi saat serah terima
sesuai dengan jenis serah terima
c.
meliputi poin 1) - 3) dalam
maksud dan tujuan.

Rumah sakit menetapkan daftar

obat kewaspadaan tinggi (High
a.
Alert) termasuk obat Look -Alike
Sound Alike (LASA)

Rumah sakit menerapkan

pengelolaan obat kewaspadaan
tinggi (High Alert) termasuk obat
b. Look -Alike Sound Alike (LASA)
Meningkatkan secara seragam di seluruh area
Komunikasi yang rumah sakit untuk mengurangi
Efektif SKP 3 risiko dan cedera
 Rumah sakit menerapkan
pengelolaan obat kewaspadaan
tinggi (High Alert) termasuk obat
b. Look -Alike Sound Alike (LASA)
Meningkatkan secara seragam di seluruh area
Komunikasi yang rumah sakit untuk mengurangi
Efektif SKP 3 risiko dan cedera

Rumah sakit mengevaluasi dan

memperbaharui daftar obat High-
Alert dan obat Look -Alike Sound
c. Alike (LASA) yang sekurang-
kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden
lokal, nasional dan internasional

Rumah sakit menerapkan proses

penyimpanan elektrolit
konsentrat tertentu hanya di
Instalasi Farmasi, kecuali di unit
a
pelayanan dengan pertimbangan
klinis untuk mengurangi risiko
dan cedera pada penggunaan
elektrolit konsentrat.

Rumah sakit Penyimpanan elektrolit

menerapkan proses konsentrat di luar Instalasi
untuk meningkatkan Farmasi diperbolehkan
SKP 3.1 b.
keamanan hanya dalam untuk situasi yang
penggunaan ditentukan sesuai dalam maksud
elektrolit konsentrat dan tujuan.

Rumah sakit menetapkan dan

menerapkan protokol koreksi
c.
hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.
 Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan protokol koreksi
c.
hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.

Rumah sakit telah melaksanakan

proses verifikasi pra operasi
a. dengan daftar tilik untuk
memastikan benar pasien, benar
tindakan dan benar sisi

Rumah sakit telah menetapkan

dan menerapkan tanda yang
seragam, mudah dikenali dan
Rumah sakit b. tidak bermakna ganda untuk
menetapkan proses mengidentifikasi sisi operasi atau
untuk melaksanakan tindakan invasif.
verifikasi pra
Memastikan Sisi operasi, penandaan
Yang Benar, lokasi operasi dan
Prosedur Yang proses time-out
Benar, Pasien SKP 4 yang dilaksanakan
Yang Benar Pada sesaat sebelum
Pembedahan / tindakan
Tindakan invasif pembedahan/invasif
Rumah sakit telah menerapkan
dimulai serta proses
penandaan sisi operasi atau
sign-out yang
tindakan invasif (site marking)
dilakukan setelah
dilakukan oleh dokter
tindakan selesai. c.
operator/dokter asisten yang
melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien
bila memungkinkan.

Rumah sakit telah menerapkan

proses Time-Out menggunakan
“surgical check list” (Surgical
d.
Safety Checklist dari WHO terkini
 Rumah sakit telah menerapkan
proses Time-Out menggunakan
“surgical check list” (Surgical
d.
Safety Checklist dari WHO terkini
pada tindakan operasi termasuk
tindakan medis invasif.

Rumah sakit telah menerapkan

kebersihan tangan (hand
a. hygiene) yang mengacu pada
Rumah sakit standar WHO terkini.
menerapkan
kebersihan tangan
SKP 5 (hand hygiene)
untuk menurunkan
risiko infeksi terkait
layanan kesehatan. Terdapat proses evaluasi
terhadap pelaksanaan program
kebersihan tangan di rumah sakit
b. serta upaya perbaikan yang
dilakukan untuk meningkatkan
pelaksanaan program.

Rumah sakit telah melaksanakan

skrining pasien rawat jalan pada
kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan
a.
pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah
Rumah sakit sakit
menerapkan proses
SKP 6 untuk mengurangi
risiko cedera pasien
akibat jatuh.

Mengurangi
Risiko Infeksi
Akibat
Perawatan
 risiko cedera pasien
akibat jatuh.

Mengurangi
Tindakan dan/atau intervensi
Risiko Infeksi
dilakukan untuk mengurangi
Akibat
risiko jatuh pada pasien jika hasil
Perawatan
b. skrining menunjukkan adanya
Kesehatan
risiko jatuh dan hasil skrining
serta intervensi
didokumentasikan.

Rumah sakit telah melakukan

pengkajian risiko jatuh untuk
semua pasien
a. rawat inap baik dewasa maupun
anak menggunakan metode
pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit

Rumah sakit
menerapkan proses Rumah sakit telah melaksanakan
untuk mengurangi pengkajian ulang risiko jatuh
SKP 6.1
risiko cedera pasien pada pasien rawat inap karena
akibat jatuh di rawat b. adanya perubahan kondisi, atau
inap. memang sudah mempunyai risiko
jatuh dari hasil pengkajian.

Tindakan dan/atau intervensi

untuk mengurangi risiko jatuh
c. pada pasien
rawat inap telah dilakukan dan
didokumentasikan.
DAFTAR TILIK SKP

METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN

Peraturan terkait Sasaran
PK (D) keselamatan pasien meliputi poin 1 –
6 pada gambaran umum

Ka/anggota Penjelasaan Peraturan terkait

PP
Komite/Tim Mutu Sasaran keselamatan pasien

PC Staf RS 3-5 orang Peragaan cara Indentifikasi pasien

Pengamataan tentang adanya

PL Unit layanan
penerapaan Identifikasi pasien

Pengamatan tentang adanya

Penerapaan Identifikasi pasien saat
tindakan intervensi/terapi,
PL Unit layanan
melakukan tindakkan pemsangan IV
line dan Hemodialisa, sebelum
tindakkan dan penyajian makanan

Penjelasaan Pelaksanaan identifikasi

PI Pasien/Keluarga
pasien

Pengamatan Pelaksanaan tentang

adanya identifikasi situasi khusus
Unit layanan (pasien Koma , Bayi baru lahir yang
PL
khusus tidak segera diberi nama dan
Keadaan gawat darurat ) dan
penggunaan label

Informasi pelaksanaan identifikasi

PI Pasien/Keluarga
pasien khusus

Peraturan menerapkan komunikasi

saat menerima instruksi melalui
telepon: menulis/menginput ke
komputer – membacakan –
PK (D)
konfirmasi kembali” (writedown, read
back, confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP
 Peraturan menerapkan komunikasi
saat menerima instruksi melalui
telepon: menulis/menginput ke
komputer – membacakan –
PK (D)
konfirmasi kembali” (writedown, read
back, confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP

Penjelasan tentang penerapan

komunikasi saat menerima instruksi
PP Staf RS melalui telepon: menulis/menginput
ke komputer – membacakan –
konfirmasi kembali

PC Staf RS Peragaan Cara pelaporan nilai kritis

Pelaksanaan Komunikasi Efektif d

PL Unit layanan saat pelaporan nilai kritis an
pendokumentasi di Rekam medis

Peraturan Komunikasi saat serah

terima dengan jenis serah terima
PK (D)
poin 1) - 3) dalam maksud dan
tujuan.

PC PPA Cara serah terima antar PPA

Pengamataan Pelaksanaan tentang

PL Unit layanan adanya komunikasi saat serah terima
dan dokumentasi direkam medis

Pengamataan pelaksanaan tentang

adanya penetapan daftar obat
PL Ka/Staf Farmasi kewaspadaan tinggi (High Alert)
termasuk obat Look -Alike Sound
Alike (LASA)

Penjelasaan tentang pelaksanaan

PP Ka/Staf Farmasi Pengelolaan obat yang perlu
diwaspadai

Pengamataan Pelaksanaan tentang

adanya pengelolaan obat
Unit Farmasi
PL kewaspadaan tinggi (High Alert)
/Layanan
termasuk obat Look -Alike Sound
Alike (LASA) secara seragam
 Penjelasaan tentang Pelaksanan
pengelolaan obat kewaspadaan
PP Staf Farmasi tinggi (High Alert) termasuk obat
Look -Alike Sound Alike (LASA)
secara seragam

Pengamataan pelaksanaan tentang

adanya pengelolaan obat dan
Ka/Staf
PL Dokumen pelaporan evaluasi dan
Farmasi/KFT
pembaharuan daftar obat sekurang
kurangnya 1 (satu) tahun

Penjelasan tentang evaluasi dan

pembaharuan obat High-Alert dan
obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
Ka/Staf
PP yang sekurang-kurangnya 1 (satu)
Farmasi/KFT
tahun sekali berdasarkan laporan
insiden lokal, nasional dan
internasional

Peraturan penerapan proses

penyimpanan elektrolit konsentrat
PK (D) tertentu hanya di Instalasi Farmasi,
kecuali di unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis

Penjelasaan peraturan tentang

penerapan proses penyimpanan
elektrolit konsentrat tertentu hanya
PP Ka/Staf Farmasi
di Instalasi Farmasi, kecuali di unit
pelayanan dengan pertimbangan
klinis

Pengamatan Pelaksanaan tentang

Unit Farmasi adanya penyimpanan elektrolit
PL
/Layanan khusus konsentrat dan Dokumen daftar
elektrolit konsentrat

Penjelasaan tentang Pelaksanaan

PP Staf farmasi penerapan proses penyimpanan
elektrolit konsentrat
Peraturaan penerapkan protokol
PK (D) koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.
 Pengamatan Pelaksanaan tentang
Unit Farmasi penerapkan protokol koreksi
PL
/Layanan khusus hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.

Penjelasaan pelaksanaan penerapan

PP Staf farmasi protokol koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.

Peraturan proses verifikasi pra

operasi dengan daftar tilik untuk
PK (D)
memastikan benar pasien, benar
tindakan dan benar sisi

Pengamatan Pelaksanaan tentang

PL Unit layanan adanya proses verifikasi pra operasi
dan mendokumentasiannya

Peraturan penerapan tanda yang

seragam, mudah dikenali dan tidak
PK (D) bermakna ganda untuk
mengidentifikasi sisi operasi atau
tindakan invasif.

Penjelasaan peraturan penerapan

tanda yang seragam, mudah dikenali
PP Staf RS dan tidak bermakna ganda untuk
mengidentifikasi sisi operasi atau
tindakan invasif.

Pengamataan Pelaksanaan tentang

adanya penandaan sisi operasi atau
tindakkan invasif Dokumen rekam
medis dan laporan proses
penandaann sisi operasi atau
PL Unit layanan tindakan invasif (site marking)
dilakukan oleh dokter
operator/dokter asisten yang
melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan

Informasi tentang pelaksanaan

PI Pasien/Keluarga penandaan sisi operasi atau
tindakkan invasif

Pengamataan Pelaksanaan tentang

adanya proses Time-Out
PL Unit layanan
menggunakan “surgical check list”
dan dokumentasinya
 Pengamataan Pelaksanaan tentang
adanya proses Time-Out
PL Unit layanan
menggunakan “surgical check list”
dan dokumentasinya

Penjelasaan tentang pelaksanaan

PP PPA
Time Out

Peraturan menerapkan kebersihan

PK (D) tangan (hand hygiene) yang
mengacu pada standar WHO terkini.

PC Staf RS 5 - 10 org Peragaan Cara kebersihan tangan

Pengamataan Pelaksanaan tentang

PL Unit Pelayanan adanya penerapan kebersihan
Tangan serta fasilitasnya

Pengamataan tentang adanya

Dokumen laporan pelaksanaan
PL Unit Pelayanan
evaluasi terhadap program
kebersihan tangan

Penjelasaan tentang adanya

Ka Komite/Tim
PP pelaksanaan evaluasi terhadap
Mutu/PPI/IPCN
program kebersihan tangan

Pengamatan Pelaksanaan tentang

adanya skrining pasien rawat jalan
pada kondisi, diagnosis, situasi atau
PL Unit layanan lokasi yang dapat menyebabkan
pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah sakit

Penjelasaan tentang pelaksanaan

skrining pasien rawat jalan pada
kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi
PP Staf RS yang dapat menyebabkan pasien
berisiko jatuh, dengan menggunakan
alat bantu/metode skrining yang
ditetapkan rumah sakit
 Pengamataan pelaksanaan tentang
adanya tindakan hasil skrinning risiko
PL Unit layanan jatuh
(Dokumen rekam medis tindakkan
hasil skrinning risiko jatuh)

Penjelasaan tentang pelaksanaan

PP PPA
tindakan hasil skrinning risiko jatuh

Pengamataan pelaksanaan tentang

adanya pengkajian risiko jatuh untuk
semua pasien rawat Inap sesuai
PL Unit layanan ketentuan RS (Dokumen rekam
medis melakukan pengkajian awal
risiko jatuh untuk semua pasien
rawat Inap sesuai ketentuan RS)

Membenarkan pelaksanan
PI PPA pengkajian risiko jatuh untuk semua
pasien rawat Inap

Pengamataan pelaksanaan tentang

adanya pengkajian risiko jatuh untuk
semua pasien rawat Inap sesuai
PL Unit layanan ketentuan RS dan Dokumen rekam
medis melakukan pengkajian ulang
risiko jatuh untuk semua pasien
rawat Inap sesuai ketentuan RS

Penjelasaan tentang pelaksanan

PP PPA pengkajian ulang risiko jatuh untuk
semua pasien rawat Inap

Pengamataan Pelaksanaan tentang

adanya tindakkan pasien risiko jatuh
PL Unit layanan dirawat inap dan didokumentasikan.
(Dokumen rekam medis tindakkan
pasien risiko jatuh dirawat inap)

Informasi pelaksanaan tindakan

PI PPA
pasien risiko jatuh dirawat inap
SKOR