TERPENUHI LENGKAP (TL) > 80 % : SKORE 10 TERPENUHI SEBAGIAN (TS) 20 – 79 % : SKORE 5

TIDAK TERPENUHI < 20 % : SKORE 0 TDD : TIDAK DAPAT DITERAPKAN

TOPIK URAIAN KASUS STANDA ELEMEN PENILAIAN SKORE

R

Surat Pada saat dilakukan telusur di Unit Laboratorium, surveior menanyakan KPS 6 EP a-b 0
penugasan tentang surat penugasan dokter patologi klinis dan Analis yang bertugas
DPJP dan Analis saat itu. Petugas menyatakan seluruh surat penugasan dokter laboratorium a) File kepegawaian staf distandardisasi dan
dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai
dan petugas laboratorium ada di bagian kepegawaian, tidak ada di ruang
laboratorium dengan kebijakan rumah sakit.

b) File kepegawaian mencakup poin a) – g)

sesuai maksud dan tujuan

Identifikasi Surveior melihat langsung Analis mengambil sample darah, ternyata Analis SKP 1 EP 2-4 0
pasien tersebut tidak melakukan identifikasi pasien sesuai standar
2) Rumah sakit telah menerapkan
proses identifikasi pasien
menggunakan minimal 2 (dua)
identitas, dapat memenuhi
tujuan identifikasi pasien dan
sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.

3) Pasien telah diidentifikasi

menggunakan minimal dua jenis
identitas meliputi poin 1) - 4)
dalam maksud dan tujuan.
4) Rumah sakit memastikan pasien
 teridentifikasi dengan
tepat pada situasi khusus, dan
penggunaan label seperti
tercantum dalam maksud dan
tujuan.

Sampah medis terlihat juga oleh surveior tempat pembuangan sampah medis yg sudah MFK 5 EP a-b 5
penuh dan penuh dan berserakan dilantai
berserakan a) Rumah sakit telah
melaksanakan proses pengelolaan
B3 meliputi poin a) – h) pada
maksud dan tujuan.
b) Rumah sakit telah membuat
pengkajian risiko secara
proaktif terkait pengelolaan B3 di
rumah sakit setiap
tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk
register.

Regulasi dan Surveior meminta Regulasi Unit Laboratorium beserta SPO seluruh PP 3 EP a 10
SPO pemeriksaan yg ada di RS
laboratorium a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelayanan laboratorium di rumah sakit.

Waktu Surveior menanyakan koordinator Lab ttg kerangka waktu pemeriksaan PP 3.3 EP a-c 0
pemeriksaan reguler dan cito serta dokumen bukti Evaluasi nya 3 bulan terakhir,
a) Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
reguler dan cito ternyata petugas tidak dapat menunjukkan laboratorium regular dan cito.

b) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi

waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium.

c) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi

waktu penyelesaian pemeriksaan cito.

Mutu unit Koordinator Pelayanan Lab belum menentukan Indikator Mutu Unit nya PMKP 2 EP a 0
laboratorium
a) Komite/Tim Penyelenggara Mutu
terlibat dalam
pemilihan indikator mutu prioritas
baik ditingkat
rumah sakit maupun tingkat unit
layanan.

PME Sertifikat PME thn 2021 tidak ditemui di Unit Lab PP 3.7 EP b 0
laboratorium
b) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium
telah melakukan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin.

Dokumen alat Bukti Pemeliharaan Alat dan Sertifikat Kalibrasi Alat Laboratorium RS ini MFK 7 EP a-e 0
2021 tahun 2021 juga tidak ditemui.
a) Identifikasi dan penilaian
kebutuhan alat medik dan
uji fungsi sesuai ketentuan
penerimaan alat medik
 baru.
b) Inventarisasi seluruh peralatan
medis yang dimiliki
oleh rumah sakit dan peralatan
medis kerja sama
operasional (KSO) milik pihak
ketiga; serta peralatan
medik yang dimiliki oleh staf
rumah sakit jika ada
Inspeksi peralatan medis sebelum
digunakan.
c) Pemeriksaan peralatan medis
sesuai dengan
penggunaan dan ketentuan pabrik
secara berkala.
d) Pengujian yang dilakukan
terhadap alat medis untuk
memperoleh kepastian tidak
adanya bahaya yang
ditimbulkan sebagai akibat
penggunaan alat.
e) Rumah sakit melakukan
pemeliharaan preventif dan
kalibrasi, dan seluruh prosesnya
didokumentasikan.

BDRS Sewaktu surveior keluar dari Unit Lab, bertemu dgn pasien yg membawa PP 3.9 EP a-d 0
Form permintaan Darah utk keluarganya yg sedang dirawat. Surveior
a) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
mohon izin utk mewawancarai pasien tsb. Ternyata di RS ini tidak
mempunyai Bank Darah, hanya bekerja sama dgn UTDRS RS lain, akan penyelenggaraan pelayanan darah di rumah
tetapi Evaluasi , Analisis dan Laporan Penyelenggaraan Pelayanan darah di
RS ini tidak pernah dilakukan. PKS dgn Lab luar/Lab Rujukan yg sudah
terakreditasi juga blm tersedia di RS ini, apalagi Evaluasi PKS tsb blm pernah
dilakukan
sakit.
b) Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
tanggung jawab seorang staf yang kompeten.
c) Rumah sakit telah melakukan pemantauan
dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
pelayanan darah di rumah sakit.
d) Rumah sakit menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien untuk pemberian
darah dan produk darah.