LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI

FOKUS STANDAR

Rumah sakit menetapkan

proses manajemen informasi c
MRMIK 1 untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal maupun
eksternal. d

e
Seluruh komponen dalam
1. Manajemen rumah sakit termasuk
Informasi pimpinan rumah sakit, PPA, a
MRMIK 2 kepala unit klinis / non klinis
dan staf dilatih mengenai
b
prinsip manajemen dan
penggunaan
Rumah sakit informasi.
menjaga a
kerahasiaan, keamanan,
MRMIK privasi, integritas data dan
b
2.1 informasi melalui proses untuk
mengelola dan mengontrol
c
akses.
Rumah sakit menjaga
kerahasiaan, keamanan, a
privasi, integritas data dan
MRMIK
informasi melalui proses yang b
2.2
melindungi data dan informasi
dari kehilangan, pencurian, c
kerusakan, dan penghancuran
Rumah Sakit menerapkan a
proses pengelolaan dokumen,
MRMIK 3 termasuk kebijakan, pedoman, b
prosedur, dan program kerja
2. Pengelolaan secara konsisten dan seragam. c
Dokumen Kebutuhan data dan informasi
dari pihak dalam dan luar
a
rumah sakit dipenuhi secara
MRMIK 4 tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan b
pengguna dan dengan
frekuensi yang diinginkan.
a
Rumah sakit menetapkan
penyelenggaraan dan
pengelolaan rekam medis
MRMIK 5
terkait asuhan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
 Rumah sakit menetapkan
penyelenggaraan dan
b
pengelolaan rekam medis
MRMIK 5
terkait asuhan pasien sesuai
c
dengan peraturan perundang-
undangan.
d
Setiap pasien memiliki rekam
medis yang terstandarisasi a
dalam format yang seragam
dan selalu diperbaharui
MRMIK 6 b
(terkini) dan diisi sesuai
dengan ketetapan rumah sakit
dalam tatacara pengisian
rekam medis.
Rumah sakit menetapkan a
MRMIK 7 informasi yang akan dimuat
pada rekam medis pasien. b
a
Setiap catatan (entry) pada
b
rekam medis pasien
mencantumkan identitas
c
MRMIK 8 Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang menulis dan kapan
catatan tersebut ditulis di
dalam rekam medis. d
3. Rekam Medis
Pasien
Rumah sakit menggunakan
a
kode diagnosis, kode prosedur,
MRMIK 9 penggunaan simbol dan
singkatan baku yang seragam b
dan terstandarisasi.

Rumah sakit menjamin a

MRMIK keamanan, kerahasiaan dan
b
10 kepemilikan rekam medis serta
privasi pasien. c

a
Rumah sakit mengatur lama
MRMIK
penyimpanan rekam medis,
11 b
data, dan informasi pasien.

c
a

Dalam upaya perbaikan b

MRMIK kinerja, rumah sakit secara
12 teratur melakukan evaluasi
c
atau pengkajian rekam medis.
 Dalam upaya perbaikan
MRMIK kinerja, rumah sakit secara
12 teratur melakukan evaluasi
atau pengkajian rekam medis.

a
Rumah sakit menerapkan
sistem teknologi informasi b
pelayanan Kesehatan untuk
MRMIK
mengelola data dan informasi c
13
klinis serta non klinis sesuai
4. Teknologi peraturan perundang- d
Informasi undangan.
Kesehatan di
e
Pelayanan
Kesehatan Rumah sakit mengembangkan, a
memelihara, dan menguji
program untuk mengatasi
MRMIK b
waktu henti (downtime) dari
13.1
sistem data, baik yang
terencana maupun yang tidak c
terencana.
RSU DELIA LANGKAT SUMUT

ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi sesuai poin a) – g) yang terdapat dalam gambaran umum.
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi untuk
memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan
dan badan/individu dari luar rumah sakit.
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan,
ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai
ketentuan rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi internal
dan eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan
pasien
Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit,
terdapat bukti bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan pasien,
pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf
telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem sesuai
dengan peran dan tanggung jawab mereka.
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai
kebutuhan dan digunakan dalam mendukung proses pengambilan keputusan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan
integritas data dan informasi sesuai dengan peraturan perundangan.
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang berwenang
untuk mengakses data dan informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil tindakan
ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, pencurian, kerusakan,
dan penghancuran.
Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan
informasi.
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan
keamanan data dan informasi.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam
maksud dan tujuan.
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam untuk semua dokumen
sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir a) - d) dalam maksud
dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi kebutuhan internal
dan eksternal rumah sakit sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang dibutuhkan untuk
perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan
sesuai dengan kebutuhan
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan rekam medis di
rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) orang yang
kompeten mengelola rekam medis.
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis yang dilakukan sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan baik
kertas maupun elektronik
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu nomor RM
sesuai sistem penomoran yang ditetapkan
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini)
sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.
Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan
ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai sesuai
butir a) – f) pada maksud dan tujuan
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM.
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat
diidentifikasi
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non
elektronik.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan
waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan
dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai dengan
ketetapan rumah sakit.
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai
upaya tindak lanjut untuk perbaikan.
Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan format
rekam medis.
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam medis
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data rekam medis
baik kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak pasien.
Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien dan
prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan prosedur
yang tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna,
disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit
Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis.
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis pasien secara berkala
setiap tahun dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang
masih dirawat dan pasien yang sudah pulang).
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu, keterbacaan,
kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis dilaporkan kepada
pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi
kesehatan
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara
SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten
Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
untuk mendukung pengambilan keputusan.
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas sistem rekam medis
elektronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang ada
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data (down
time) untuk mengatasi masalah pelayanan
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu henti
sistem data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak terencana.
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu henti sistem data (down
time) dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan
apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya.
TEMUAN
 TANGGAL

REKOMENDASI
26-27 OKTOBER 2022

REFERENSI
LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI

FOKUS STANDAR
Rumah sakit menetapkan a.
Komite/Tim PPI untuk
melakukan pengelolaandan
b.
pengawasan kegiatan PPI di
PP1 1 rumah sakit serta
menyediakan sumber daya c.
Penyelenggaraan untuk mendukung program
PPI di Rumah Sakit pencegahan dan pengendalian
infeksi d.
untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI
a.
disesuaikan dengan jenis
PPI 1.1
pelayanan, kebutuhan, beban
kerja, dan/atau klasifikasi b.
menerapkan
rumah sakitprogram PPI yang
sesuai sesuai
Program
terpadu dan menyeluruh untuk
Pencegahan dan a.
PPI 2 mencegah penularan infeksi
Pengendalian
terkait pelayanan kesehatan b.
Infeksi Rumah sakit melakukan
berdasarkan hasil pengkajian
pengkajian proaktif setiap
Pengkajian Risiko
tahunnya sebagai dasar a.
Infeksi (Infection
PPI 3 penyusunan program PPI
Control Risk
terpadu untuk mencegah
Assesment/ICRA)
penularan infeksi terkait b.
pelayanan kesehatan.
a.
Rumah sakit mengurangi risiko
infeksi terkait peralatan medis b.
dan/atau bahan medis habis
pakai (BMHP) dengan c.
PPI 4
memastikan kebersihan,
desinfeksi, sterilisasi, dan
Peralatan medis penyimpanan yang memenuhi d.
dan/atau Bahan syarat
Medis Habis Pakai e.
Rumah sakit mengidentifikasi
dan menetapkan proses untuk a.
mengelola peralatan medis
dan/atau bahan medis habis
PPI 4.1. b.
pakai (BMHP) yang sudah
kadaluwarsa dan penggunaan
ulang (reuse) alat sekali-pakai c.
apabila diizinkan
Rumah sakit mengidentifikasi a.
dan menerapkan standar PPI
Kebersihan
PPI 5 yang diakui untuk b.
Lingkungan
pembersihan dan disinfeksi
permukaan dan lingkungan
 Rumah sakit mengidentifikasi
dan menerapkan standar PPI
Kebersihan
PPI 5 yang diakui untuk
Lingkungan
pembersihan dan disinfeksi
permukaan dan lingkungan c.

Rumah sakit menerapkan a.

pengelolaan linen/laundry
Manajemen Linen PPI 6 sesuai prinsipi PPI dan b
peraturan perundang
undangan c.

a.
Rumah sakit mengurangi risiko
b.
infeksi melalui pengelolaan
PPI 7 limbah infeksius sesuai
c.
peraturan perundang
undangan
d.

Rumah sakit menetapkan a.

pengelolaan kamar mayat dan
b.
PPI 7.1 kamar bedah mayat sesuai
Limbah Infeksius dengan peraturan perundang-
undangan c.

a.

Rumah sakit menetapkan b.

PPI 7.2 pengelolaan limbah benda
tajam dan jarum secara aman c.

d.

e.
a.
Rumah sakit mengurangi risiko
infeksi terkait b.
Pelayanan Makanan PPI 8
penyelenggaraan pelayanan
makanan
c.

Rumah sakit menurunkan

risiko infeksi pada fasilitas a.
yang terkait dengan
Risiko infeksi pada pengendalian mekanis dan
konstruksi dan PPI 9 teknis (mechanical dan b.
renovasi enginering controls) serta
pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi, c.
dan renovasi gedung
 isolasi untuk penyakit menular
melindungi pasien dengan a.
imunitas rendah
(immunocompromised) dan
b.
mentransfer pasien dengan
PPI 10
airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah
c.
sakit serta penempatannya
Penularan Infeksi dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai d.

Rumah sakit mengembangkan a.

dan menerapkan sebuah
PPI 10.1 proses untuk menangani b.
lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne c.

Kebersihan tangan a.
menggunakan sabun dan
PPI 11 desinfektan adalah sarana
b.
efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi
c.
Kebersihan Tangan
Sarung tangan, masker, a.
pelindung mata, serta alat
b.
PPI 11.1 pelindung diri lainnya tersedia
c.
dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan d.
Kegiatan PPI diintegrasikan
dengan program PMKP a.
Peningkatan mutu (Peningkatan Mutu dan
dan program PPI 12 Keselamatan Pasien) dengan b.
edukasi menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting c.
bagisakit
Rumah rumah sakit
melakukan
edukasi tentang PPI kepada a.
Edukasi, Pendidikan staf klinis dan nonklinis,
PPI 13
dan Pelatihan pasien, keluarga pasien, serta b.
petugas lainnya yang terlibat
c.
dalam pelayanan pasien
RSU DELIA LANGKAT SUMUT

ELEMEN PENILAIAN
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi poin a) - m) pada
gambaran umum.
Direktur rumah sakit telah menetapkan Komite/Tim PPI untuk untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang melibatkan pimpinan
rumah sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI sesuai dalam
maksud dan tujuan.
Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap penyelenggaraan
kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan tujuan
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan
jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat
risiko, cakupan program dan sesuai dengan peraturan perundang -undangan.
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi pada semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan diatas
Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan program PPI
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko pengendalian
infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi layanan
kesehatan sesuai poin a) - k) pada maksud dan tujuan dan selanjutnya menggunakan
data tersebut untuk membuat dan menentukan prioritas/fokus pada Program PPI
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data secara periodik dan dianalisis setiap
triwulan meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi mengikuti peraturan
perundang-undangan.
Staf yang memproses peralatan medis dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan
dalam pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta mendapat pengawasan
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan secara seragam di semua
area di rumah sakit
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril disimpan dengan baik
di area penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi dari debu,
kelembaban, serta perubahan suhu yang ekstrem
Memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan proses
sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat digunakan
ulang meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk menentukan kapan
peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak
layak digunakan ulang
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
lingkungan sesuai standar PPI
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko
tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko
Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan dan disinfeksi
lingkungan
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan penatalaksanaan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry, termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/laundry sesuai dengan
prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan
risiko infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan tujuan
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi,
dipantau dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas
kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak
tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya
sekali pakai sesuai dengan peraturan perundangundangan
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi a-b pada maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan,
pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) – e) pada
maksud dan tujuan
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai
dengan regulasi
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien dengan imunitas
rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang undangan
Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah
sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk
di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan
bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau
dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan
tempat melakukan disinfeksi tangan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya.
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi
Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu di komite mutu
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite mutu dan Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi dan didokumentasikan
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada
Komite mutu setiap tiga bulan
Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
a) – e) yang ada pada maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian
dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung
TEMUAN
 TANGGAL

REKOMENDASI
26-27 OKTOBER 2022

REFERENSI
LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI

FOKUS STANDAR
a
Rumah sakit menerapkan
b
proses yang mendukung hak-
Hak Pasien dan hak pasien dan keluarganya
HPK 1
Keluarga selama pasien mendapatkan
c
pelayanan dan perawatan di
rumah sakit.
d
Rumah sakit berupaya
mengurangi hambatan fisik,
bahasa, budaya, dan a
hambatan lainnya dalam
mengakses dan memberikan
HPK 1.1 b
layanan serta memberikan
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam c
bahasa dan cara
pelayanan yangyang dapat
menghargai
mereka pahami.
martabat pasien, menghormati
a
nilai-nilai dan kepercayaan
HPK 1.2
pribadi pasien serta
b
menanggapi
Rumah sakit permintaan yang
menjaga privasi
terkait dengan keyakinan
pasien dan kerahasiaan a
informasi dalam perawatan,
serta memberikan hak kepada b
HPK 1.3 pasien untuk memperoleh
c
akses dalam informasi
kesehatan mereka sesuai
perundang-undangan yang d
berlaku.
Rumah sakit melindungi harta a
HPK 1.4 benda pasien dari pencurian
atau kehilangan. b

Rumah sakit melindungi pasien a

dari serangan fisik dan verbal,
HPK 1.5 dan populasi yang berisiko
b
diidentifikasi serta dilindungi
dari kerentanan. c
a
Pasien dan keluarga pasien
dilibatkan dalam semua aspek b
perawatan dan tata laksana
medis melalui edukasi, dan
HPK 2 diberikan kesempatan untuk c
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan
mengenai perawatan serta
tata laksananya.
 dilibatkan dalam semua aspek
perawatan dan tata laksana
medis melalui edukasi, dan
HPK 2 diberikan kesempatan untuk
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan d
mengenai perawatan serta
tata laksananya.
e
informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai hak dan
a
kewajibannya untuk menolak
HPK 2.1 atau menghentikan terapi,
menolak diberikan pelayanan b
resusitasi, serta melepaskan
Rumah sakit mendukung
atau menghentikan hak
terapi
pasien untuk mendapat a
pengkajian dan tata laksana
HPK 2.2
nyeri serta perawatan yang
b
penuh kasih menjelang akhir
pasien hayatnya.
dan keluarganya
mengenai proses untuk
menerima dan menanggapi a
keluhan, tindakan rumah sakit
HPK 3
bila terdapat
b
konflik/perbedaan pendapat di
dalam
Rumahperawatan pasien, serta
sakit menetapkan c
hak pasien untuk
batasan yang jelasberperan
untuk a
persetujuan umum yang
diperoleh pasien pada saat
HPK 4 b
akan
menjalani rawat inap atau
c
didaftarkan pertama kalinya
(informed
sebagai consen
pasien rawat jalan.
t) pasien a
diperoleh melalui cara yang
telah ditetapkan rumah sakit b
HPK 4.1
dan dilaksanakan oleh petugas
terlatih dengan cara dan c
bahasa yang mudah dipahami
Rumah sakit menerapkan
proses untuk pemberian a
HPK 4.2 persetujuan oleh orang lain,
sesuai dengan peraturan b
perundangan yang berlaku.
RSU DELIA LANGKAT SUMUT

ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga sebagaimana tercantum
dalam poin a) – d) pada gambaran umum dan peraturan dan undang-undang.
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien
untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait perawatannya.
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan preferensi pasien, dan pada
beberapa keadaan preferensi keluarga pasien, dalam menentukan informasi apa
mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.
Semua staf dilatih tentang proses dan peran mereka dalam mendukung hak-hak serta
partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
Rumah sakit mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses untuk mengurangi
hambatan bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses penerimaan dan pelayanan
perawatan
Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan dengan
cara dan bahasa yang dipahami pasien.
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di area rumah sakit
atau diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain dalam
bahasa yang dipahami pasien.
Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan memerhatikan harkat
dan martabat pasien.
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai yang
dianut pasien.
Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan pengobatan
di rumah sakit.
Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan perundangan.
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien terkait pemberian
informasi
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses terhadap informasi
kesehatan mereka.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan melindungi
pertanggungjawaban harta benda pasien.
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi
harta benda pribadi mereka.
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi semua
pasien dari serangan fisik dan verbal.
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
mengalami serangan.
Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan terpencil.
Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan keluarga terlibat dan
berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam pengambilan keputusan
Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi
yang diberikan.
Pasien diberikan informasi mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang
diharapkan.
Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi
dari terapi dan perawatan.
Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa
perlu khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar rumah
sakit.
Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian pelayanan resusitasi dan
penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak mereka
untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat
serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien
untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat.
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan dan proses
yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses
perawatan
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan oleh
rumah sakit melalui sebuah alur dan proses spesifik.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaiannya.
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum didokumentasikan
dalam rekam medis pasien.
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan informed consent.
Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan.
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk mendapatkan informed consent .
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang kompeten dan diberikan
dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan yang
memerlukan lembar persetujuan terpisah.
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain
selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama individu yang
menyatakan persetujuan.
TEMUAN
 TANGGAL

REKOMENDASI
26-27 OKTOBER 2022

REFERENSI
LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI

FOKUS STANDAR
a

Rumah sakit menetapkan tim

Pengelolaan b
atau unit Promosi Kesehatan
kegiatan Promosi
KE 1 Rumah Sakit (PKRS) dengan
Kesehatan Rumah
tugas dan tanggung jawab
Sakit c
sesuai peraturan perundangan.

Rumah sakit memberikan

informasi kepada pasien dan
b
KE 2 keluarga tentang jenis asuhan
dan pelayanan, serta akses
untuk mendapatkan pelayanan
c

Rumah sakit melakukan a

pengkajian terhadap
kebutuhan edukasi setiap
KE 3 b
pasien, beserta kesiapan dan
kemampuan pasien untuk
menerima edukasi. c

a
Edukasi tentang proses asuhan
disampaikan kepada pasien
b
dan keluarga disesuaikan
KE 4
dengan tingkat pemahaman
dan bahasa yang dimengerti
oleh pasien dan keluarga. c
Komunikasi Dengan
Pasien dan Keluarga
a
Metode edukasi dipilih dengan
mempertimbangkan nilai yang b
dianut dan preferensi pasien
dan keluarganya serta c
KE 5
memungkinkan terjadinya
interaksi yang memadai antara
d
pasien, keluarga pasien dan
staf.
 dan keluarganya serta
KE 5
memungkinkan terjadinya
interaksi yang memadai antara
pasien, keluarga pasien dan
staf.
e

Dalam menunjang
b
keberhasilan asuhan yang
KE 6 berkesinambungan, upaya
promosi kesehatan harus
c
dilakukan berkelanjutan.

Profesional Pemberi Asuhan a

KE 7 (PPA) mampu memberikan
edukasi secara efektif. b
RSU DELIA LANGKAT SUMUT

ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PKRS di rumah
sakit sesuai poin a) – b) pada gambaran umum.
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi kesehatan rumah sakit
setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
menggunakan media, format, dan metode yang yang telah ditetapkan.
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan yang
disediakan oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan layanan tersebut.
Informasi dapat disampaikan secara langsung dan/atau tidak langsung.
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait alternatif
asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit tidak dapat memberikan
asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan status
sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan di rumah sakit.
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan pengkajian terhadap
kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi poin a) – f)
pada maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam medis.
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi dinilai sebelum
pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan dan kemauan belajar
pasien/keluarga, serta hasil pengkajian digunakan PPA untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi.
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah
diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian,
diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan.
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci tangan
yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri,
dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di rumah.
Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya
memahami edukasi yang diberikan.
Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai dengan
metode edukasi yang dapat diterima pasien dan keluarganya.
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan diperbaharui secara
berkala.
Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan keluarga dengan
menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan
keluarga.
Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan
kebutuhan pasien dan keluarga.
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas untuk
mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan
pasien yang berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas untuk mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan keluarga tentang edukasi
lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama
yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai hasil
asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit.
Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien
sesuai dengan kebutuhan.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan terampil
melaksanakan komunikasi efektif.
PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga secara
kolaboratif
 TEMUAN

suhan dan pelayanan di rumah sakit.

 TANGGAL

REKOMENDASI
26-27 OKTOBER 2022

REFERENSI
LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI

FOKUS STANDAR
a

1. Mengidentifikasi Rumah sakit menerapkan b

Pasien dengan SKP 1 proses untuk menjamin
Benar ketepatan identifikasi pasien
c

d
Rumah sakit menerapkan
proses untuk meningkatkan
efektivitas komunikasilisan a
dan/atau telepon di antara
2. Meningkatkan para profesional pemberi
Komunikasi yang SKP 2 asuhan (PPA), proses
Efektif pelaporan hasil kritis pada b
pemeriksaan diagnostic
termasuk POCT dan proses
komunikasi saat serah terima c
(hand over)
Rumah sakit menerapkan a
proses untuk meningkatkan
keamanan penggunaan obat
yang memerlukan b
SKP 3
kewaspadaan tinggi (high alert
medication) termasuk obat
3. Meningkatkan Look - Alike Sound Alike c
Keamanan Obat- (LASA)
Obatan yang Harus
Diwaspadai
a
Rumah sakit menerapkan
proses untuk meningkatkan
SKP 3.1
keamanan penggunaan b
elektrolit konsentrat
c

Rumah sakit menetapkan a

proses untuk melaksanakan
4. Memastikan Sisi
verifikasi pra operasi,
Yang Benar, b
penandaan lokasi operasi dan
Prosedur Yang
proses time-out yang
Benar, Pasien Yang SKP 4
dilaksanakan sesaat sebelum
Benar Pada c
tindakan pembedahan/invasif
Pembedahan /
dimulai serta proses sign-out
Tindakan invasif
yang dilakukan setelah
tindakan selesai. d
 Rumah sakit menerapkan
5. Mengurangi a
kebersihan tangan (hand
Risiko Infeksi
SKP 5 hygiene) untuk menurunkan
Akibat Perawatan
risiko infeksi terkait layanan b
Kesehatan
kesehatan.

Rumah sakit menerapkan a

proses untuk mengurangi
SKP 6
risiko cedera pasien akibat
jatuh di rawat jalan. b
6. Mengurangi
Risiko Cedera
a
Pasien Akibat Jatuh
Rumah sakit menerapkan
proses untuk mengurangi
SKP 6.1
risiko cedera pasien akibat b
jatuh di rawat inap.
c
RSU DELIA LANGKAT SUMUT

ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi
poin 1 – 6 pada gambaran umum
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan minimal 2
(dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) -
4) dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus,
dan penggunaan label seperti tercantum dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi kembali” (writedown,
read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta
di dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan
penunjang diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan jenis
serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat
Look -Alike Sound Alike (LASA)
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert)
termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh area rumah
sakit untuk mengurangi risiko dan cedera
Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat High-Alert dan obat Look
-Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional
Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu hanya di
Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat.
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya
dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.
Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik
untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam, mudah
dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan
invasif.
Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan “surgical check list”
(Surgical Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.
Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu
pada standar WHO terkini.
Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan di rumah
sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan
program.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit.
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining serta intervensi
didokumentasikan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap
baik dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien rawat
inap karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh
dari hasil pengkajian.
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap
telah dilakukan dan didokumentasikan.
TEMUAN
 TANGGAL

REKOMENDASI
26-27 OKTOBER 2022

REFERENSI