Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan (MRMIK)

Standar Isi ID

Rumah sakit menetapkan proses manajemen 3

Standar MRMIK 1 informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal maupun eksternal.

Standar Isi ID

1
Seluruh komponen dalam rumah sakit
termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala
Standar MRMIK 2 unit klinis/non klinis dan staf dilatih
mengenai prinsip manajemen dan
penggunaan informasi.
 Seluruh komponen dalam rumah sakit
termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala
Standar MRMIK 2 unit klinis/non klinis dan staf dilatih
mengenai prinsip manajemen dan
penggunaan informasi.
2

Rumah sakit menjaga kerahasiaan,

keamanan, privasi, integritas data dan 2
Standar MRMIK 2.1
informasi melalui proses untuk mengelola
dan mengontrol akses.

Rumah sakit menjaga kerahasiaan,

keamanan, privasi, integritas data dan
Standar MRMIK 2.2 2
informasi melalui proses untuk mengelola
dan mengontrol akses.

Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan

dokumen, termasuk kebijakan, pedoman,
Standar MRMIK 3
prosedur, dan program kerja secara 2
konsisten dan seragam.

3
 1
Kebutuhan data dan informasi dari pihak
dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara
Standar MRMIK 4 tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi
yang diinginkan.
2

2
Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan
dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan
Standar MRMIK 5
pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
3

Setiap pasien memiliki rekam medis yang

terstandardalam format yang seragam dan 2
Standar MRMIK 6 selalu diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai
dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara
pengisian rekam medis.

3
 1

Rumah sakit menetapkan informasi yang

Standar MRMIK 7
akan dimuat pada rekam medis pasien.

Setiap catatan (entry) pada rekam medis 2

pasien mencantumkan identitas Profesional
Standar MRMIK 8 Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan
kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam 3
medis.

Rumah sakit menggunakan kode diagnosis,

Standar MRMIK 9 kode prosedur, penggunaan simbol dan
singkatan baku yang seragam dan terstandar
 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis,
Standar MRMIK 9 kode prosedur, penggunaan simbol dan
singkatan baku yang seragam dan terstandar

2
Rumah sakit menjamin keamanan,
Standar MRMIK 10 kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis
serta privasi pasien.

Standar Isi ID

Rumah sakit mengatur lama penyimpanan

Standar MRMIK 11
rekam medis, data, dan informasi pasien.
2

1
 2

Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

Standar MRMIK 12 secara teratur melakukan evaluasi atau
pengkajian rekam medis.
3

Standar Isi ID

Rumah sakit menerapkan sistem teknologi

informasi kesehatan di pelayanan kesehatan 3
Standar MRMIK 13 untuk mengelola data dan informasi klinis
serta non klinis sesuai peraturan
perundang-undangan.

4
 1

Rumah sakit mengembangkan, memelihara,

dan menguji program untuk mengatasi waktu 2
Standar MRMIK 13.1
henti (downtime) dari sistem data, baik yang
terencana maupun yang tidak terencana.

3
 Elemen Penilaian
a) Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi
untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin a) – g) yang
terdapat dalam gambaran umum.

b) Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses

pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan PPA,
pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan dan
badan/individu dari luar rumah sakit.

c) Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit,

kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya
teknis, dan sumber daya lainnya.

d) Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara

berkala sesuai ketentuan rumah sakit serta upaya perbaikan
terhadap pemenuhan informasi internal dan eksternal dalam
mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan
pasien.

e) Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan

Kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti bahwa data dan
informasi yang mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta
riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.

Elemen Penilaian
a) Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala
departemen, unit layanan dan staf telah dilatih tentang prinsip
pengelolaan dan penggunaan sistem informasi sesuai dengan
peran dan tanggung jawab mereka.
b) Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non
klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan dan digunakan dalam
mendukung proses pengambilan keputusan.

a) Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan

kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi sesuai
dengan peraturan perundangan.

b) Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf

yang berwenang untuk mengakses data dan informasi, termasuk
entry ke dalam rekam medis pasien.

c) Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan

mengambil tindakan ketika terjadi terjadi pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.

a) Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan,

pencurian, kerusakan, dan penghancuran.

b) Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap

keamanan data dan informasi.

c) Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan

perbaikan untuk meningkatkan keamanan data dan informasi.

a) Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai

dengan butir a) – h) dalam maksud dan tujuan.

b) Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam

untuk semua dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.

c) Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup

butir a) – c) dalam maksud dan tujuan.
a) Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi
memenuhi kebutuhan internal dan eksternal rumah sakit sesuai
dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan.

b) Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi

yang dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat
waktu dan sesuai format yang seragam dan sesuai dengan
kebutuhan.

a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.

b) Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis

dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola rekam medis.

c) Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis

yang dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang,
dirujuk, atau meninggal.

d) Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin

keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun elektronik.

a) Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik

dengan satu nomor RM sesuai sistem penomoran yang
ditetapkan.

b) Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan

pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah
sakit.

c) Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan

diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara
periodik.
a) Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi
yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan
perundangan yang berlaku.

b) Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi

yang memadai sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan.

a) PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi

RM.

b) Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam

medis pasien dapat diidentifikasi.

c) Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM

elektronik dan non elektronik.

d)       Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap

penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada
rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam
rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan
sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit.

a) Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan

simbol sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
b) Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode
diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di
rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya tindak lanjut
untuk perbaikan.

a) Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis

termasuk isi dan format rekam medis.

b) Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan

informasi rekam medis

c) Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan

kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun elektronik
sebagai bagian dari hak pasien.

Elemen Penilaian
a) Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan
berkas rekam medis (kertas/elektronik), serta data dan informasi
lainnya terkait dengan pasien dan prosedur pemusnahannya
sesuai dengan peraturan perundangan.

b) Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan

setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan
peraturan perundang- undangan dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan kerahasiaan.

c) Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang

bernilai guna, disimpan abadi (permanen) sesuai dengan
ketetapan rumah sakit.

a) Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis.

b) Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam
medis pasien secara berkala setiap tahun dan menggunakan
sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang masih dirawat
dan pasien yang sudah pulang).

c) Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan

waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam
medis sesuai dengan peraturan perundangan.

d) Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam

medis dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya
perbaikan.

Elemen Penilaian
a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan
teknologi informasi kesehatan

b) Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan

dan peraturan perundangan yang berlaku.

c) Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab

sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh staf
kompeten.

d) Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan

sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan
keputusan

e) Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai

efektifitas sistem rekam medis elektronik dan melakukan upaya
perbaikan terkait hasil penilaian yang ada.
a) Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu
henti sistem data (down time) untuk mengatasi masalah
pelayanan.

b) Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur

penanganan waktu henti sistem data (down time), baik yang
terencana maupun yang tidak terencana.

c) Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu

henti sistem data (down time) dan menggunakan informasi dari
data tersebut untuk persiapan dan perbaikan apabila terjadi
waktu henti (down time) berikutnya.

TOTAL SKOR
 Fakta dan Analisis Skor

Ada Buku Pengelolaan SIMRS, Struktur Instalasi Rekam

Medis,Tugas pokok dan fungsi, Pedoman 10
Penyelenggaraan/Pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan

Ada Buku /Screenshot ppa bisa mengakses informasi, Screenshot

10
Buku pedoman siapa yang bisa mengakses informasi

Ada laporan mutu rekam medis tetapi belum diadakan evaluasi

5
berkala (PMKP)

Ada Fasilitas internet; bisa akses SIRSPRO sesuai kebutuhan

10
penelitihan, pendidikan

Dokumen Pendukung Skor

belum ada staf yang dilatih tentang prinsip pengelolaan dan

penggunaan sistem informasi yang bisa di buktikan dengan 0
sertifikat
Ada Bukti di Rekam Medik Pasien IGD Rajal Ranap 10

Ada SPO Penyimpanan 10

Ada SPO hak akses berkas dan informasi rekam medis, Sumpah
10
Rekam medis

Ada SPO Pelanggaran terhadap kerahasiaan , keamanan atau

10
integritas data, SPO Perlindungan data rekam medis

Ada bukti proses yang melibatkan pihak a s/d c, SPO

10
penyimpanan data rekam medis, Pedoman Penyelenggaraan RM

Tidak Ada bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi terhadap

0
keamanan data dan informasi

bukti proses perencanaan mengacu kepada peraturan 10

Ada SPO Penyusunan Formulir Rekam Medis, Buku Panduan

10
Pengisian Rekam Medis, pedoman penyelenggaraan rekam medis

Ada SPO Penyusunan Formulir Rekam Medis, Buku Panduan

Pengisian Rekam Medis, pedoman penyelenggaraan rekam medis, 10
formulir rm

Ada dokumen setiap unit meliputi kebijakan,pedoman

10
pengorganisasian,pedoman pelayanan, SPO, dn proram kerja
Ada Data Informasi Kunjungan Pasien, Data Informasi
10
Pendapatan, Data Informasi 10 besar Penyakit RI/RJ

Ada Screenshot ketersediaan tempat tidur, Screenshot pencarian

data pasien by nama, KTP dan Nomor BPJS Dengan mudah dan 10
cepat

Ada Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 10

Ada SK penetapan Unit RM, Struktur Organisasi, SK Kepala

10
Instalasi Rekam Medis, Ijasah dan Pelatihan

Ada Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis, Alur Pelayanan

10
Pasien

Sudah ada gudang penyimpanan rekam medis aktif namun belum

ada akses terbatas, gudang rekam medis inaktif belum terpisah 5
dari aktif

Sesuai SPO Penomoran BRM, Buku Pedoman Rm 10

Sesuai SPO Penyusunan Formulir Rekam Medis, Buku Panduan

Pengisian Rekam Medis 10

Ada Kebijakan Pembaharuan /Revisi BRM namun belum

5
diadakan evaluasi.
Ada terdapat di buku pedoman penyelenggaraan RM yang
10
memuat isi RM

lihat BRM( Identifikasi pasien,diagnosis,dasar pemberian

pengobatan,hasil pemeriksaan,ringkasan pasien 10
pulang,kesinambungan pelayanan diantara PPA)

Ada tercatat di BRM 10

Ada tercatat di BRM 10

Sesuai SPO tentang koreksi penulisan dalam pengisian RM 10

Ada laporan pemantauan namun belum dievaluasi tim komite

0
rekam medis

Ada Kebijakan Standarisasi kode penyakit dan prosedur, SPO

pemberian Kode Penyakit dan Tindakan, penetapan simbol dan 10
singkatan
Laporan dan evaluasi yang dilakukan berkala 0

1. SPO Pengisian BRM

2. Buku Panduan Pengisian Rekam Medis 10
3. SPO Kewenangan Pengisian BRM

1. SPO Akses BRM

2. Kebijakan Hak akses BRM 10
3. Permenkes 269 tahun 2008

1. SPO Privasi dan Kerahasiaan

2. SPO hak Akses BRM
10
3. Permenkes 269 tahun 2008
4. Kebijakan Hak Akses BRM
5. Kebijakan Privasi dan Keamanan BRM

Dokumen Pendukung Skor

1. SPO Penyimpanan BRM

10
2. Pedoman Penyelenggaraan RM

1. SPO Pemusnahan BRM

2. Pedoman Penyelenggaraan RM
10
3. Prosedur retensi
4. SPO Penyimpanan BRM

1. SPO Penyimpanan BRM

10
2. Pedoman Penyelenggaraan RM

Komite/Tim Rekam Medis 10

laporan evaluasi berkala(pasien pulang) 5

laporan evaluasi memuat ketepatan waktu,

5
keterbacaan,kelengkapan RM dan Iisi RM)

Laporan evaluasi dilaporkan kepada pimpinan:TTD dan

5
rekomendasi direktur RS

Dokumen Pendukung Skor

-buku pedoman pelayanan SIMRS

10
-SK Kebijakan Pelayanan Infor Manajemen RS

PMK no.82 10

belum ada unit SIMRS

SK PJ SIMRS 10
Struktur organisasi SIMRS

Bukti Rekam Medik Pasien IGD Rajal Ranap dalam SIMRS 10

RM masih manual dan belum ada evaluasi mutu rekam medik

5
untuk upaya perbaikan berkala
SPO Down Time 10

Bukti sosialisasi / komunikasi ketika terjadi down time 10

10

425

83.3333333333333
 MRMIK 1 5 EP

MRMIK 2 2 EP
MANAJEMEN INFORMASI
MRMIK 2.1 3 EP

MRMIK 2.2 3 EP

MRMIK 3 3 EP
PENGELOLAAN DOKUMEN
MRMIK 4 2 EP

MRMIK 5 4 EP

MRMIK 6 3 EP

MRMIK 7 2 EP

MRMIK 8 4 EP
REKAM MEDIS PASIEN
MRMIK 9 2 EP

MRMIK 10 3 EP

MRMIK 11 3 EP

MRMIK 12 4 EP

MRMIK 13 5 EP
TEKNOLOGI INFORMASI
KESEHATAN
MRMIK 13.1 3 EP
PROSES MANAJEME INFORMASI
5

PELATIHAN PRINSIP MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN INFORMASI

2
MENJAGA KERAHASIAAN, PRIVASI, INTEGRASI DATA MELALUI PENGONTROLAN
AKSES 3
MENJAGA KERAHASIAAN MELALUI PROSES YANG MELINDUGI DATA DARI
PENCURIAN, KERUSAKAN DAN KEHILANGAN 3

PROSES PENGELOLAAN DOKUMEN

3

KEBUTUHAN DATA TEPAT WAKTU, FORMAT MEMENUHI HARAPAN PENGGUNA

2

PENYELENGGARAAN DAN PENGELOLAAN RM

4
PASIEN MEMILIKI RS TERSTANDARISASI DALAM FORMAT SERAGAM DAN
SELALU DIPERBAHARUI 3

MENETAPKAN INFORMASI DALAM RM

2

CATATAN DALAM RM MENCANTUMKAN IDENTITAS PPA, TANGGAL DAN JAM

4
KODE DIAGNOSIS, KODE PROSEDUR, SIMBOL BAKU,SINGKATAN BAKU YANG
SERAGAM 2

MENJAMIN KEAMANAN , KERAHASIAN RM

3

LAMA PENYIMPANAN RM
3

EVALUASI DAN PENGKAJIAN

4

SISTEM TEKNOLOGI INFORMASI YANKES, KLINIS DAN NON KLINIS

5
MEMELIHARA, MENGUJI PROGRAM DAN MENGATASI WAKTU HENTI SISTEM
DATA 3
51