FORMULIR Nomor :

Hari / Tanggal :
PERMINTAAN DATA SIMRS
Instalasi / Unit / Team : Nama Pemohon :

Jenis Usulan : (Dijabarkan secara detail) kemudian Lampirkan di halaman selanjutnya lengkap dengan Alur (Proses
Bisnis Pengguna) dan Manfaatnya terhadap OUTPUT Laporan.

Pj. Instalasi SIRS Pj. Instalasi Pemohon

(Angel Bard Laklo, S.Kom) (……………………………………)

Penanggung Jawab : (Direktur Perencanaan, Keuangan dan Layanan Operasional)

(Rilly Julia Roemokoy, SE)

Disetujui
Tidak Disetujui Alasan :…………………………….. (Dikembalikan kepada unit kerja pemohon)

Tanda Tangan : ………………………………… Tanggal :

CATATAN:
Lampiran