SELF ASSESMENT AKREDITASI

POKJA ………………..
TANGGAL ……..

NILAI
JIKA NILAI NOL (0)
NO PP EP
10
KETERANGAN PROGRESS

EP. 1

EP.3

PP 1

TOTAL
ITASI

NILAI
JIKA NILAI NOL (0)
TANGGAL ESTIMASI
PENYELESAIAN
Standar Elemen penilaian Elemen Penilaian

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pengkajian awal dan pengkajian ulang medis
EP. 1 dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat
inap dan rawat jalan.

Rumah sakit menetapkan isi minimal

pengkajian awal meliputi poin a) – m) pada
maksud dan tujuan.

EP. 2

PP 1

Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan

untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.

EP.3
 EP.3

Perencanaanan pulang yang mencakup

identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun
sejak pengkajian awal.
EP.4

Pengkajian awal medis dan keperawatan

dilaksanakan dan didokumentasikan dalam
kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
EP.1

Pengkajian awal medis menghasilkan

diagnosis medis yang mencakup kondisi utama
dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata
EP.2 laksana dan pemantauan.

Pengkajian awal keperawatan menghasilkan

diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau
pemantauan pasien yang spesifik.

EP.3

Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak,

minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis
praoperasi yang didokumentasikan di dalam
EP.4 rekam medik.
PP 1.1

Pengkajian medis yang dilakukan sebelum

masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh)
hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
EP.5
 masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh)
hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
EP.5

Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan

di luar rumah sakit ditinjau dan/atau
diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau
sebelum tindakan di unit rawat jalan.

EP.6

Rumah sakit menetapkan kriteria risiko

nutrisional yang dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang.

EP.1

Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai

bagian dari pengkajian awal.

EP.2

PP 1 .2

Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

dengan pengkajian gizi.

EP. 3

Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional

termasuk risiko jatuh.
EP. 4
 Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus
yang akan dilakukan pengkajian meliputi poin
EP.1 a) - m) pada maksud dan tujuan.

PP 1.3

Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian

tambahan terhadap populasi pasien khusus
sesuai ketentuan rumah sakit.
EP.2

Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang

oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk
menentukan rencana asuhan lanjutan.
PP 2 EP.1

Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang

medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
EP. 2 termasuk akhir minggu/libur untuk pasien
akut.
 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang
oleh perawat minimal satu kali per shift atau
EP.3 sesuai dengan perubahan kondisi pasien.

Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA

lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
EP.4 regulasi rumah sakit.
 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
EP.1
pelayanan laboratorium di rumah sakit.

PP 3

Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7

EP. 2 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.

Direktur rumah sakit menetapkan

penanggung jawab laboratorium
yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan
EP. 1 perundang-undangan

PP 3.1

Terdapat bukti pelaksanaan tanggung

EP. 2 jawab pimpinan laboratorium sesuai
poin a) - e)pada maksud dan tujuan.
 Staf laboratorium yang membuat interpretasi
telah memenuhi persyaratan
EP.1 kredensial.

Staf laboratorium dan staf lain yang

3.2
melaksanakan pemeriksaan
termasuk yang mengerjakan Point-of-
EP.2 care testing (POCT), memenuhi
persyaratan kredensial.

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

EP.1 kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium regular dan cito.

3.3 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi

waktu penyelesaian pemeriksaan
E2 laboratorium.

Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi

waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
EP. 3

Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi

EP.4 pelayanan laboratorium rujukan.

Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia

esensial disimpan dan diberi label, serta
EP.1
didistribusi sesuai prosedur dari
pembuatnya atau instruksipada kemasannya

3.4

Terdapat bukti pelaksanaan

EP.2
evaluasi/audit semua reagen.
 Terdapat bukti pelaksanaan
EP.2
evaluasi/audit semua reagen.

Pengelolaan spesimen
EP.1 dilaksanakan sesuai poin a) - d) pada maksud
dan tujuan.

3.5

Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi

terhadap pengelolaan spesimen.

EP.2

Rumah sakit menetapkan dan

mengevaluasi rentang nilai normal untuk
interpretasi, pelaporan hasil laboratorium
EP.1 klinis.

3.6
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium
dilengkapi dengan rentang nilai
EP.2 normal.

Terdapat bukti bahwa unit laboratorium

telah melakukan Pemantapan Mutu
EP.1
Internal (PMI) secara rutin yang meliputi
poin a-e pada maksud dan tujuan.
3.7
 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium
telah melakukan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara rutin.
EP.2

Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat

akreditasi laboratorium rujukan yang masih
EP.1 berlaku.

Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi

3.8 kerjasama pelayanan kontrak sesuai
dengan kesepakatan kedua belah pihak.
EP.2

Rumah sakit menerapkan regulasi tentang

penyelenggaraan pelayanan darah di rumah
sakit.
EP.1

Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah

tanggung jawabseorang staf yang kompeten.
EP.2

3.9 Rumah sakit telah melakukan pemantauan

dan evaluasi mutu terhadap
penyelenggaran pelayanan darah di rumah
EP.3
sakit.

Rumah sakit menerapkan proses persetujuan

tindakan pasien untuk pemberian darah dan
produk darah.
EP.4

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

regulasi pelayanan radiologi klinik
PP 4 EP.1
 Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24
jam , 7 (tujuh) hari seminggu , sesuai dengan
EP.2 kebutuhan pasien

Direktur menetapkan penanggung jawab

radiologi klinik yang memiliki kompetensi
EP.1 sesuai ketentuan dengan peraturan perundang -
undangan.

Terdapat bukti pengawasan pelayanan

radiologi klinik oleh penanggung jwab
radiologi klinik sesuai poin a) - e) pada
maksud dan tujuan

PP 4.1

EP.2

Staf radiologi klinik yang membuat

interprestasi telah memenuhi persyaratan
EP.1 kredensial

PP 4.2
PP 4.2
Staf radiologi klinik dan staf lain yang
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
EP.2 mengerjakan tindakan di ruang rawat pasien,
memenuhi persyaratan kredensial.

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan radiologi
EP.1

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

EP.2 penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
PP 4.3
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
EP.3 penyelesaian pemeriksaan cito.

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

EP.4 penyelesaian pemeriksaan rujukan.

Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan

logistik fil x-ray, reagen, dan bahan lainnya,
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
EP.1

PP 4.4 Semua film x-ray disimpan dan diberi label ,

serta didistribusi sesuai pedoman dari
EP.2 pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.

Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik

telah melaksanakan Pemantapan Mutu Internal
(PMI)
EP.1

PP 4.5
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik
melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME)
EP.2
 SELF ASSESMENT AKREDITASI
POKJA PP
HARI/ TANGGAL : Kamis/ 1 Desember 2022

Instrumen Survei KARS Dokumen

Regulasi tentang penetapan pengkajian awal SK Pengkajian awal dan

dan pengkajian ulang medis dan keperawatan pengkajian ulang medis
di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat dan keperawatan
jalan.

1)      Regulasi tentang penetapan isi minimal SK Pengkajian awal dan

pengkajian awal meliputi poin a) – m): pengkajian ulang medis
dan keperawatan

a)      Keluhan saat ini

b)      Status fisik;
c)       Psiko-sosio- spiritual;
d)      Ekonomi;
e)      Riwayat
kesehatan pasien;
f)       Riwayat alergi;
g)      Riwayat
penggunaan obat;
h)      Pengkajian nyeri;
i)        Risiko jatuh;
j)        Pengkajian fungsional;
k)      Risiko nutrisional;
l)        Kebutuhan edukasi; dan
m)    Perencanaan pemulangan pasien
(Discharge Planning). disertai kriteria pasien
pada
rawat inap
2) Regulasi tentang
selesainya 24 jam pengkajian awal rawat inap
(lihat PP 1.1. EP 1).
Bukti tentang pelaksanaan dalam rekam medis RM. Asesmen awal
hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan keperawatan rawat inap,
untuk melakukan pengkajian sesuai dengan asesmen awal medis
ketentuan rumah sakit. rawat inap, cppt

·      DPJP
·      PPJA
·      Kepala/staf unit rekam medis
Bukti tentang pelaksanaan perencanaanan RM. Asesmen awal
pemulangan pasien yang mencakup identifikasi keperawatan rawat inap
kebutuhan khusus dan rencana untuk
memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak
pengkajian awal

·      DPJP
·      PPJA
·      MPP
Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal RM. Asesmen awal
medis dan keperawatan dilaksanakan dan keperawatan rawat inap,
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam asesmen awal medis
pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau rawat inap
lebih awal bila diperlukan sesuai dengan
kondisi pasien. (Lihat juga Std MRMIK 7)

·      DPJP
·      PPJA
Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal RM. asesmen awal
medis menghasilkan diagnosis medis yang medis rawat inap
mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya
yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.

DPJP
1)      Bukti tentang pelaksanaan pengkajian RM. Asesmen awal
awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan rawat
keperawatan untuk menentukan kebutuhan inap,cppt
asuhan keperawatan, intervensi atau
pemantauan pasien yang spesifik.

2)      Bukti evaluasi / reviu dan verifikasi

harian oleh DPJP
·         PPJA
·         DPJP
Bukti tentang pelaksanaan sebelum RM. Pra bedah, RM OK
pembedahan pada kondisi mendesak, minimal CITO ( IGD)
terdapat catatan singkat dan diagnosis
praoperasi (Lihat PAB 7).

·      DPJP
·      PPJA
1)      Pengkajian awal pasien di rawat jalan RM. Asesmen medis
dengan suatu diagnosis “X”, bila pasien rawat jalan
berulang / kambuh dengan penyakit “X” dan
datang kurang dari /sama dengan 30 hari, maka
dilakukan pengkajian ulang.
 rawat jalan

2)      Pengkajian awal pasien di rawat jalan

dengan suatu diagnosis “X”, bila pasien
berulang / kambuh dengan penyakit “X” dan
datang lebih dari 30 hari kemudian maka harus
dilakukan pengkajian awal.

·      DPJP
·      PPJA
1)      Pasien dari luar rumah sakit dan RM. Labor luar di
membawa informasi kesehatan akan menjalani verifikasi
proses pengkajian pasien terdiri dari tiga
proses primer sesuai maksud dan tujuan

a)  – c) (proses IAR)

2)      Bukti hasil dari seluruh pengkajian yang
dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau
diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau
sebelum tindakan di unit rawat jalan.

·      DPJP
·      PPJA
Regulasi tentang penetapan kriteria risiko SK Pengkajian awal dan
nutrisional yang dikembangkan bersama staf pengkajian ulang medis
yang kompeten dan berwenang. dan keperawatan

Bukti rapat keterlibatan staf yang kompeten Daftar hadir

dan berwenang dalam pembuatan regulasi Undangan rapat
tentang penetapan
Materi rapat
Notulen rapat
Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining RM. Asesmen awal
untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari keperawatan rawat inap
pengkajian awal. (Lihat Std PP 1 EP 2)

·      PPJA
·      Dietisien
·      Pasien/keluarga
Bukti tentang pelaksanaan pasien dengan RM. Asesmen gizi
risiko nutrisional dilanjutkan dengan
pengkajian gizi.
·      PPJA
·      Dietisien
·      Pasien/keluarga
Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining RM. Asesmen awal
untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko keperawatan rawat inap
jatuh.
·      PPJA
·      Pasien/keluarga
Regulasi tentang penetapan jenis populasi SK Pengkajian awal dan
khusus yang akan dilakukan pengkajian pengkajian ulang medis
meliputi antara lain poin a) - dan keperawatan

m) pada maksud dan tujuan:

a)      Neonatus.
b)      Anak.
c)       Remaja.
d)      Obsteri / maternitas.
e)      Geriatri.
f)       Sakit terminal / menghadapi kematian.

g)      Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri

(intense).
h)      Pasien dengan gangguan emosional atau
pasien psikiatris.
i)        Pasien kecanduan obat terlarang atau
alkohol.
j)        Korban kekerasan atau kesewenangan.

k)      Pasien dengan penyakit menular atau

infeksius.
l)        Pasien yang menerima kemoterapi atau
terapi radiasi.
m)    Pasien dengan sistem
imunologi terganggu.
Bukti tentang pelaksanaan pengkajian RM. Asesmen
tambahan terhadap populasi pasien khusus tambahan
sesuai ketentuan rumah sakit. mata,neonatus, anak,
kebidanan, obsetri dan
·         DPJP gynekologi, geriatri dan
·         PPJA sakit terminal
·         Kepala/staf unit rekam medis
Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang RM. CPPT Tbak DPJP
oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya termasuk
untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
(Sesuai IAR)

·         DPJP
·         PPA lainnya
Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang RM. Verifikasi DPJP 24
medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, jam
termasuk akhir minggu/libur untuk pasien
akut.

·      DPJP
·      Pasien/keluarga
Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang RM. CPPT Perawat
oleh perawat minimal satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien.

·      PPJA
·      Pasien/keluarga
Regulasi (lihat juga Std PP 1 EP 1)) yang SK Pengkajian awal dan
mengatur : pengkajian ulang medis
dan keperawatan

a)      tentang EP 2) – 4). RM. CPPT Perawat

b)      tentang RM. Verifikasi DPJP 24
jam
didokumentasikan di CPPT (sesuai penjelasan
di Maksud dan Tujuan), dengan dasar metode
IAR, format penulisan pengkajian ulang dapat
menggunakan format SOAP,

c)       tentang DPJP melakukan reviu dan

verifikasi harian untuk rencana dari semua
PPA lain, dan dengan bukti tandatangan di
CPPT.

Lihat juga Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan :

“DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan
evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian
untuk memantau terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan

kebutuhan.”
Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang
oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval
sesuai regulasi rumah sakit.

·      PPA lainnya

·      Pasien/keluarga
1) Regulasi tentang penetapan Pedoman Pelayanan
pelayanan laboratorium terintegrasi di rumah Unit Laboratorium
sakit. (Sesuai penjelasan pada Maksud dan
Tujuan).
2) Regulasi termasuk : a. pemeriksaan
laboratorium keluar melalui satu pintu :
Laboratorium rumah sakit.
b. manajemen risiko laboratorium.
c. kondisi bila terjadi kekosongan
reagensia.
d. kompetensi staf klinis dan nakes lainnya
e. tatakelola pelayanan
darah dan produk darah

Bukti tentang pelaksanaan pelayanan Pedoman Pelayanan

laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) Unit Laboratorium
hariseminggu, sesuai dengan kebutuhan
pasien.
Staf unit laboratorium

Regulasi tentang penetapan penanggung SK Penanggungjawab

jawab laboratorium yang Laboratorium
memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan

Bukti tentang pelaksanaan tanggung jawab

pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.

a) Menyusun dan evaluasi regulasi. UMAN

b) Pengawasan pelaksanaan administrasi. ceklist

c) Melaksanakan program kendali mutu PMI dan PME

(PMI dan PME) dan mengintegrasikan
program mutu laboratorium dengan program
Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta
program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di rumah sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi Monef
semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil Stempel verifikasi
pemeriksaan laboratorium rujukan

Bukti Staf Medis laboratorium yang portofolio dokter

membuat interpretasi telah memenuhi konsulen laboratorium
persyaratan kredensial.

Bukti Staf laboratorium dan staf lain yang portofolio analis,

melaksanakan pemeriksaan termasuk perawat, bidan
yang mengerjakan Point-of-care testing
(POCT), memenuhi persyaratan kredensial.

Regulasi rumah sakit tentang pengaturan SK waktu tunggu

kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
Bukti penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan
dalam regulasi RS

Bukti pencatatan dan pelaksanaan pencatatan evaluasi

evaluasi waktu penyelesaian waktu tunggu
pemeriksaan laboratorium

Bukti pencatatan dan pelaksanaan buko cito

evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaancito.

Bukti pencatatan dan pelaksanaan buku rujukan

evaluasi pelayanan
laboratorium rujukan.
1) Bukti tentang pelaksanaan semua reagensia reagensia di beri label
esensial disimpan dan diberi label, termasuk
tanggal kadaluwarsa, kondisi fisik reagensia.

2) Bukti tentang pelaksanaan distribusi

sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya

Bukti tentang pelaksanaan evaluasi/audit

semua reagen:

1) Bukti form ceklis audit reagen

 audit reagen
2) Bukti pelaksanaan audit minimal terdiri
dari aspek penyimpanan, pelabelan, tanggal
kadaluarsa dan kondisi fisik.
Bukti tentang pelaksanaan pengelolaan
spesimen sesuai regulasi meliputi:

a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan
dan pengawetan spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking).
Bukti tentang pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi terhadap
pengelolaan spesimen.

Regulasi tentang penetapan rentang nilai SK nilai normal

normal untuk interpretasi, pelaporan
hasil laboratorium klinis dan dilakukan
evaluasi

Bukti hasil pemeriksaan laboratorium

dilengkapi dengan rentang nilai normal

Bukti tentang pelaksanaanunit laboratorium

telah melakukan Pemantapan Mutu
Internal (PMI) secara rutin yang
meliputi poin a)-e) pada maksud dan
tujuan.

a) Validasi tes yang digunakan untuk tes

akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan
oleh staf yang kompeten;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;

e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;

Bukti tentang pelaksanaanunit laboratorium
telah melakukan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara rutin.

Bukti tentang unit laboratorium

memiliki bukti sertifikat
akreditasi laboratorium rujukan yang
masih berlaku

Bukti perjanjian kerjasama dengan

laboratorium rujukan dan dilakukan
pemantauan dan evaluasi kerjasama
pelayanan kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak.

RS mentepkan regulasi tentang

penyelenggaraan pelayanan darah Bukti
penerapan penyelenggaraan
pelayanan darah di rumah sakit sesuai
regulasi (Lihat juga Std PAP 2.5).

Bukti tentang penyelenggaraan pelayanan

darah dibawah tanggung jawab seorang staf
yang kompeten

Bukti tentang pelaksanaan pemantauan

dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
pelayanan darah di rumah sakit.

1)Bukti tentang pelaksanaan penjelasan

tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah

2) Bukti persetujuan pemberian darah dan

produk darah
1) Pelayanan radiologi klinik terintergrasi Pedoman pelayanan
dilaksanakan sesuai regulasi RS (sesuai radiologi
penjelasan pada maksud dan Tujuan).

2)Regulasi termasuk : Pedoman pelayanan

radiologi

a. Pemeriksaan radiologi keluar melalui satu Pedoman pelayanan

pintu : Pelayanan Radiologi rumah sakit. radiologi
b. Manajemen risiko pelayanan radiologi Pedoman pelayanan
radiologi

c.Pengorganisasian , kulaifikasi dan Pedoman

kompetensi staf RIR penggorganisasian
radiologi
d. Pelayanan RIR terintegrasi Pedoman pelayanan
radiologi

e. Tatakelola kendali mutu Pedoman pelayanan

radiologi

1)Pelayanan radiologi klinik selama 24 jam , 7 laporan cyto

(tujuh) hari seminggu , sesuai dengan
kebutuhan pasien.

2)Lihat daftar juga, form permintaan dan hasil daftar jaga dokter dan
pemeriksaan radiografer

Regulasi tentang penetapan penanggung jawab SK Penanggung Jawab

radiologi klinik yang memiliki kompetensi dan SK Supervisor
sesuai ketentuan perundang - undangan.

Bukti pelaksanaan dan pengawasan pelayanan

radiologi klinik oleh penanggung jawab
radiologi :

a. Menyusun dan evaluasi regulasi laporan uman

b. Pengawasan pelaksaan administrasi laporan admin

c. Melaksanakan program kendali mutu (PMI hasil ukes
dan PME) dan mengintegrasikan program
mutu radiologi dengan program Manajemn
Fasilitas dan Keamanan serta program
Pencagahan dan pengandalian infeksi Rumah
sakit

d. Memonitoring dan evaluasi semua jenis laporan monev

pelayanan radiologi.
e. Mereviu dan menindak lanjuti hasil laporan rujukan
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.
Bukti staf medis radiologi klinik yang rkk dokter radiologi
membuat interprestasi telah memenuhi
persyaratan kredensial
Bukti staf radiologi klinik dan staf lain yang rkk radiografer
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan tindakan di ruang rawat pasien ,
memenuhi persyaratan kredensial.

Regulasi tentang penetapan kerangka waktu Pedoman pelayanan

penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. radiologi

Bukti pencaatatan dan pelaksanaan evaluasi laporan harian dan

waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi bulanan
klinik.
Bukti pencaatatan dan pelaksanaan evaluasi laporan cyto
waktu penyelesaian pemeriksaan cito.

Bukti pencaatatan dan pelaksanaan evaluasi laporan waktu rujukan

waktu penyelesaian pemeriksaan rujukan.

Regulasi tentang penetapaproses pengelolaan Pedoman pelayanan

logistik fil x-ray , reagens, dan bahan lainnya , radiologi
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.

1)Semua film x-ray disimpan dan diberi label bukti penyimpanan film

2)Distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya bukti penyimpanan film

atau instruksi pada kemasannya.

Bukti unit radiologi klinik telah melaksanakan bukti laporan

Pemantapan Mutu Internal (PMI) meliputi : pengecekan alat, fil dan
Uji alat x-ray, uji perlengkapan seperti film, kaset
cassete dan sarana processing film.

Bukti unit radiologi klinik telah melaksanakan bukti ukes

Pemantapan Mutu Eksternal (PME). Pelibatan
badan ekternal yang ditetapkan Dirjen atau /
dan Badan ekternal lainnya.
DITASI

ember 2022
NILAI
JIKA NILAI NOL (0)
Tanda Tangan Dirut 10
KETERANGAN PROGRESS

Sudah
10

Sudah Oke

10

Sudah Oke

RKK FARMASI, GIZI, FISIOTERAPI

5
 5

Sudah Oke

10

Sudah Oke

10

Sudah Oke

10

Sudah Oke

10

Sudah Oke

10

Sudah Oke Folllow up korin dari Yanmed ,

Jangmed ke sisfo terkait asesmen
rawat jalan di aplikasi my dokter

0
 rawat jalan di aplikasi my dokter

Sudah Oke

10

Sudah Oke

10
Sudah Oke
Sudah Oke
Sudah Oke
Sudah Oke
Sudah Oke

10

Sudah Oke

10

Sudah Oke

10
Sudah Oke

10

Sudah Oke Pengkajian tambhan geriatri belum

di implementasikan di lapangan (fom
sudah ada di unit ranap)
0

Sudah Oke

10

Sudah Oke

10
Sudah Oke

10

Sudah Oke

Sudah Oke
Sudah Oke

10
SK sudah, penyelesaian belum

Pedoman sedang pengeditan setelah

0
direvisi oleh manager jangmed

0 Pedoman sedang pengeditan setelah

direvisi oleh manager jangmed

sudah

sudah 10
sudah
10

sudah

10

sudah
10
sudah

10

punya proff ii belum lengkap sertifikatnya

10

sudah

10

sudah

10

sudah
10

sudah
10

sudah
10

sudah

10

sudah
10

sudah 10
sudah 10

sudah 10
sudah
10

sudah
10

sudah
10

sudah

10

sudah

10

sudah
10

sudah

10

sudah
10

sudah
10

sudah 10
sudah
10

sudah
10
sudah

10

sudah
10

sudah

10

sudah

10

sudah
10

sudah

10

sudah
10

sudah
10
Pedoman sedang proses pengeditan
setelah direvisi oleh manajer
0 jangmed

Pedoman sedang proses pengeditan

setelah direvisi oleh manajer
0 jangmed

Pedoman sedang proses pengeditan

setelah direvisi oleh manajer
0 jangmed
 Pedoman sedang proses pengeditan
0 setelah direvisi oleh manajer
jangmed

Pedoman sedang proses pengeditan

0 setelah direvisi oleh manajer
jangmed

Pedoman sedang proses pengeditan

0 setelah direvisi oleh manajer
jangmed

Pedoman sedang proses pengeditan

0 setelah direvisi oleh manajer
jangmed

Sudah Oke

10

Sudah Oke

10

Sudah Oke

10

Sudah Oke 10
Sudah Oke 10
Sudah Oke

10

Sudah Oke
10

Sudah Oke
10

Sudah Oke

10
Sudah Oke

10

Pedoman masih revisi di Jangmed

Sudah Oke
10

Sudah Oke
10

Sudah Oke
10

Pedoman sedang proses pengeditan

setelah direvisi oleh manajer
jangmed
0

Sudah Oke

10

Sudah Oke
10

Sudah Oke

10

Sudah oke

10

TOTAL 70
NILAI
KA NILAI NOL (0)
TANGGAL ESTIMASI
PENYELESAIAN

RENCANA KREDENSIAL
DESEMBER 2022
6 Desember 2022
15 Desember diserahkan ke sekre

15 Desember diserahkan ke sekre

16 Desember 2022

16 Desember 2022

16 Desember 2022
16 Desember 2022

16 Desember 2022

16 Desember 2022

16 Desember 2022
16 Desember 2022

16 Desember 2022